食管癌是我国较常见的消化道恶性肿瘤，因患者术前常有不同程度吞咽困难致摄入不足，术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮、禁食3～4d，患者易出现营养不良、水电解质失衡、术后吻合口瘘及肺部感染率增加等。故营养支持是食管癌术后护理和治疗的重要措施。
传统的方法是患者术后禁食期间给予肠外营养，但肠外营养因其不符合生理过程，所需费用高，可产生一些目前尚无法克服的并发症而逐渐被临床冷落，肠内营养(EN)因其符合机体正常生理需要，有助于维持肠道黏膜的完整性，防止细菌和毒素的易位而受到临床的广泛重视。肠内营养护理亦在食管癌术后的护理中占有举足轻重的地位。
本科于年6月～年6月对例食管癌术后患者行早期EN支持，效果满意。现报告如下。
一
临床资料
全组例，其中男例、女64例，年龄45～79岁，平均59.75岁。术后营养管留置时间为8～12d，最长14d，平均10.5d。
术前置管由夜班护士将营养管顶端插入胃管顶端的侧孔内约0.5cm，石蜡油润滑后与胃管一起经鼻腔插入胃腔中，术中再由术者在麻醉状态下将营养管送入十指肠降部以下。于术后24h开始EN，采用持续重力滴注法输注。从少量开始，逐渐加量达每日～ml左右。术后第1天给予0.9％氯化钠注射液ml加入10％氯化钾10ml，滴注速度为30-50ml／h，并观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适，第2天给予或流质饮食～1ml加入10％氯化钾40～60ml，速度60～80ml/h。若无小良反应，第3天后总最为1～ml/d，速度80～ml/h。
结果：本组病例有2例患者于夜无意识将营养管拔脱，1例管道严重堵塞，1例出现乳糜胸而中止肠内营养改为静脉营养，其余患者均成功地实施厂肠内营养。少数患者主诉有轻微腹泻、腹胀、恶心等消化道症状，通过对症治疗，如减慢滴注速度、减少用量、降低浓度、给予胃肠动力药物、更换营养制剂等处理，患者均能耐受，术后创愈合良好，1例出现现颈部吻合口瘘，经透视下重置营养管再次给予肠内营养7d后治疗痊愈出院。患者术后2～3d恢复肠功能，住院14～21d，平均住院时间17.5d。
二
护理措施
心理护理：
患者由于对自身疾病相关知识及预后认知存在不足，易产生焦虑情绪，同时鼻腔留置管道的不适感、长时问管饲会加重患者的厌烦情绪。护士要多与患者沟通，建良好的护患父系，耐心讲解EN的日的、方法、注意事项及可能出现的并发症，认真解答患者的疑问，解除思想顾虑，使之主动配合治疗。同时让患者及家属了解EN的优点，掌握一一定的操作技术，共同参与实施。
基础护理：
1.评估：EN前应评估患者的病情、营养状态及营养液的需要量，决定营养液的种类、管饲开始的时问、方式和速度。每日告知患者及家属营养液的种类、总量、速度，让患者及家属自己做到心中有数，主动配合。同时输液架L应有明显的EN标识，防止患者家属及作人员将EN管道与输液管道相混淆。
2.营养液温度的控制：营养液滴入时应适加温，一般保持38～40~C为宦，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起痉挛而致腹痛或腹泻。恒温器持续加热，尽量不用热水袋，防止脱管或烫伤。
3.营养液应清洁无菌：使用前麻摇匀，若凝结成块、异味、过期变质等应禁用，自制营养液应注意清洁，现配现用，配好后暂不用者应放入4℃左右的冰箱内保存，时间不宜超过24h。配制营养液前应洗手：容器用后应清洗，每日消毒。
4.营养管应固定牢固、美观：每口用温热毛巾清洁鼻翼后用透气医用胶带将营养管和胃管分开固定于鼻部，早晚口腔护理时各更换胶带1次，并随时检查，胶带脱落时及时更换。每次同定时应注意变换营养管与鼻部的接触点，尽量避免营养管压迫鼻缘，导致鼻部黏膜长期受压发，溃疡或坏死。护士应加强巡视病房，尤其是夜问，防管道因胶布粘贴牢固自行滑脱或患者无意识拔管。同时应记录外露管的长度，每天检查，防止管道移位。
5.营养管保持通畅：由于EN的速度较慢，营养液较黏稠，管道容易堵塞，EN前后及EN过程中每8h用温开水50ml冲洗管道，同时随时检查管道有无打折、扣曲、脱落，管道衔接是否紧密等，发现及时处理。由营养管注入药物时，将药物碾碎旱粉状，充分溶解，并在注药前后用20ml温开水冲洗管道，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成管道堵塞。另外，输注的自配营养液应以无菌纱布过滤，减少食物残渣，防止堵管。
6.体位护理：常采用坐位、半坐位或床头抬高3O。卧位，EN完毕应维持体位或下床活动30min。告知患者夜间休息勿平卧。并嘱患者在EN结束后不要马上做弯腰捡物的动作，裤带不可太紧，以防止反流误吸。
7.口腔护理：患者由于禁食、禁饮，常张口呼吸，同时EN时因缺乏食物对口腔腺体的刺激，使唾液分泌减少，患者常有口干、口腔异味等不适感，生活不能自理者应每日口腔护理2次，生活能自理者应指导患者定时刷牙，预防口腔感染。
并发症的观察与护理
除观察患者全身情况如体温、心率、呼吸、压、血氧饱和度外，还应观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、水电解质紊乱等并发症，同时记录患者肛门排气恢复的时问，准确记录出入最，检查体液和电解质平衡状况。当营养液输注过量、过快、温度过低或患者本身对脂肪及乳糖不耐受时，均有可能导致胃肠道并发症发生。因此应从少量、低速开始，逐渐加速、加量，腹胀明显者，可暂停EN或指导患者早期活动，促进肠功能恢复。腹泻者应减慢输注速度，防止高渗透压的营养液短时问内进入肠腔，必要时给予复方苯乙哌啶或蒙脱石对症止泻。对脂肪及乳糖不耐受者应选用低脂肪或低乳糖配方营养液。水电解质失衡者应及时报告医生，对症处理。
三
讨论
有研究表明，小肠蠕动，消化吸收功能在术后几小时即开始恢复。长时问静脉营养可导致肠黏膜萎缩，黏膜组织再生不良，肠道消化酶的活性下降。而早期肠内营养可增加消化道液流量，促加肠蠕动，增进门静脉系统血流，促进肠激素释放，改善肠黏膜的屏障功能。因此，早期合理的肠内营养显得尤为重要。食管癌术后肠内营养具有操作简单，经济实惠，治疗安全的特点。护理人员更应掌握其相应的护理措施，提高护理质量，为患者提供优质的护理服务。
原作者：马智慧
作者单位：医院胸外科
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