本文原载于《中华医学杂志》年第38期
相比传统开胸术，电视胸腔镜手术(VATS)创伤小、恢复快，并能够减轻疼痛和应激反应[1,2]。肋间神经冷冻在开胸手术后的应用已经有40多年，其效果较好[3]，但易受到冷冻温度和冷冻时间的影响。在质量控制(冰球包裹肋间神经)较好的前提下，肋间神经冷冻术的镇痛效果及安全性是否优于静脉镇痛呢？本研究即探讨肋间神经冷冻术在VATS术后镇痛的效果及安全性。
对象与方法一、研究对象
本研究是前瞻性随机对照研究，通过中山大学肿瘤防治中心伦理委员会审核批准(批准号：XJS––01)。选择年5月至年4月胸外科同一手术组并符合择期手术条件的患者80例，所有受试者知情并签署知情同意书。使用随机数字表法分组，冷冻组40例，在关胸前冷冻肋间神经作为术后镇痛方法；静脉组40例，术后采用常规静脉镇痛。
纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)年龄18～80岁；(3)电视胸腔镜下择期行胸部手术的患者；(4)手术时间预计在1～6h范围内；(5)胸腔镜孔数设计3～4孔。排除标准：(1)术前有慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、2型糖尿病、慢性疼痛的患者；(2)术前使用免疫抑制药物的患者；(3)精神不正常或者其他原因不合作；(4)近3个月参加其他药物临床研究者；(5)血红蛋白(Hb)80g/L。剔除标准：(1)纳入后发现不符合纳入标准或者符合排除标准者；(2)术中转为开胸、或者大出血，输血ml者；(3)麻醉和手术过程中发生严重不良反应或者意外事件者。
二、研究方法
1．麻醉方法：
所有受试者入手术室后，常规连接监护仪，监测心电图(ECG)、无创血压、脉搏血氧饱和度(SPO2)，经静脉输注晶体液约ml后，开始麻醉诱导，插入符合患者型号的双腔支气管，麻醉机控制通气，潮气量6～10ml/kg，呼吸频率12次/min，使呼气末CO2浓度维持在35～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。所有患者采用静吸复合麻醉维持，麻醉后行中心静脉置管术建立快速补液通路，并经桡动脉置管监测动脉血压。术中健侧单肺通气，通过调节麻醉药物浓度和使用血管活性药维持血压在正常范围之内，不得使用其他的麻醉或镇痛方法，禁止使用NASIDS类及激素类药物。
2．手术方法：
麻醉完成以后，常规消毒、铺巾，肺肿瘤术式均为背侧站位，3孔设计法，分别为腋后线第7或8肋间作为腔镜孔，腋前线第4或5肋间与肩胛下角线第6或7肋间为操作孔。食管肿瘤均为腹侧站位，4孔设计法，分别为：腋中线第7肋间作为腔镜孔，腋中线第3肋间与肩甲下角线第6肋间做主操作孔，肩胛下角线第9肋间做副操作孔。
3．镇痛方法：
关胸前，冷冻组患者在胸腔镜辅助下找到操作孔与腔镜孔所对应的肋间(3或4根肋间神经)，取脊柱旁2cm，完全分离肋间神经，用冷冻棒挑起肋间神经，使用北京库蓝K冷冻治疗仪，以CO2作为气源，在–60℃的温度下冷冻切口对应的肋间神经90s，形成冷冻球至完整包裹肋间神经。静脉组患者采用我院静脉镇痛泵(48h量)：柠檬酸舒芬太尼0.02～0.05μg·kg–1·h–1＋盐酸托烷司琼(赛格恩)8mg，加入生理盐水至ml，持续输注速度为2ml/h。所有患者在手术结束前给予柠檬酸舒芬太尼0.2μg/kg作为负荷量。
4．观察指标：
(1)视觉模拟评分(VAS)：术后将患者送恢复室观察，拔管后送回病房，随访并记录术后4h、1d、2d、3d的VAS评分(包括静息VAS评分和运动VAS评分)。(2)吗啡使用量：当患者静息VAS评分≥5时，可肌注吗啡(0.1mg/kg)，计算术后4h、1d、2d的吗啡使用量及累积使用量。(3)不良反应：随时记录恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡、心律失常和呼吸抑制等不良反应。(4)血浆皮质醇、血糖、C反应蛋白(CRP)及白细胞介素–6(IL–6)的浓度：分别抽取术前及术后4h、1d、2d各时间段静脉血，送检验科检测。
三、统计学方法
使用SPSS16.0统计学软件，正态分布定量资料数据以±s表示，2组间或者组内前后比较采用t检验；非正态分布定量资料数据以M(P25，P75)描述，采用非参数秩和检验。定性资料数据以频数表、百分比做统计描述；2组间或组内前后比较分析采用χ2检验、Fisher精确概率法。P0.05为差异有统计学意义。
结果1．一般临床资料的比较：
根据纳入、排除标准，71例患者完成全部试验过程并进行统计分析，其中冷冻组35例，静脉组36例，肺肿瘤是主要的肿瘤类型(63/71，88.7%)，其余病种包括纵隔肿瘤(7/71，9.8%)和食管癌(1/71，1.4%)。2组患者在年龄、性别、体质指数(BMI)和肿瘤类型等临床资料的分布相近，差异无统计学意义(表1)。所有手术由同一组外科医生操作，并由同一麻醉医生团队施行麻醉，术后由同一名麻醉护士随访记录。
2．VAS评分比较：
2组患者VAS评分在静息和运动时的差异均无统计学意义(表2)。如果定义VAS评分≤5分时为镇痛有效，静息时冷冻组、静脉组的镇痛有效率分别为91.4%和97.2%，运动时分别为51.4%和52.8%。
3．吗啡补充使用量比较：
2组在术后4h、1d、2d吗啡使用量的中位数值相同，冷冻组累积使用量的中位数值高于静脉组，但2组间的差异无统计学意义(P0.05)(表3)。
4．不良反应的比较：
静脉组的恶心、呕吐的发生率明显高于冷冻组(静脉组36.1%，冷冻组17.1%，χ2＝4.，P0.05)。另外，静脉组皮肤瘙痒1例，心律失常1例，呼吸困难2例；冷冻组尿潴留1例，呼吸困难1例。
5．血液学指标的比较：
血浆皮质醇、血糖、IL–6的浓度都在术后开始增加，在术后4h达到最高点，术后2d开始下降，到术后3d接近术前水平，CRP在术后4h、1d、2d、3d呈逐渐上升趋势(图1)。这些指标的处理主效应差异无统计学意义(P0.05)，血浆皮质醇、血糖、CRP、IL–6的时间主效应差异有统计学意义(P0.05)。
讨论疼痛作为胸外科术后严重的并发症，严重影响患者术后康复。电视胸腔镜手术创伤小，但并非无痛手术，良好的镇痛仍然很重要。
神经冷冻镇痛的机制是通过低温使髓鞘受损，而神经轴突不受损伤，当髓鞘重塑时，神经传导功能逐渐恢复，大约需1～3个月。在不同低温刺激下，神经细胞髓鞘形态和功能发生不同的变化，–20℃时神经纤维形态和功能都没有发生变化；–60℃时表现出退行性变及传导功能丧失，均为可逆性；–℃时发生华勒变性，髓鞘重塑时间延迟，但神经再生仍可完全；低于–℃时神经纤维立即坏死，基膜破坏，胶原纤维增生，神经不能再生[4]。关于胸腔镜下冷冻肋间神经的镇痛效果及安全性如何，国内外报道较少。
本研究结果显示，肋间神经冷冻术与静脉镇痛效果相当。既往研究证实了肋间神经冷冻术的效果，且无神经瘤的形成[5,6,7,8,9]。Sepsas等[7]的研究表明，与单独静脉镇痛对比，肋间神经冷冻术联合静脉镇痛可以减轻疼痛，减少术后吗啡及其他镇痛药物的使用量，并可减少恶心、瘙痒等不良反应，认为肋间神经冷冻术是一种简单有效而长期的镇痛方式。
在研究中，肋间神经冷冻组未发生损伤肋间神经和血管的不良事件。相比开胸直视下神经冷冻，胸腔镜下冷冻肋间神经的优势在于：(1)不再需要掀开肩胛骨数肋间，减少韧带和组织损伤；(2)冷冻部位更容易靠近脊柱旁，在分支发出前冷冻肋间神经；(3)肋间神经与血管的解剖更清楚。术后恶心、呕吐的发生率占全部住院手术患者的30%～80%[10]，这些不良反应会导致患者的不适，严重者可致伤口裂开、切口疝形成等，从而延长住院时间[11]。肋间神经冷冻术也可以降低恶心、呕吐等不良反应的发生，有助于长期的预后。
肋间神经冷冻术可能增加慢性疼痛的发生率[11]。本研究中，对所有患者的长期随访并未结束，是否会增加慢性疼痛，需要进一步的研究证实。
患者术后都会有一定程度的应激反应，血浆皮质醇在术后4～6h达最大值，同时导致血糖的升高。手术创伤以后IL–6逐渐升高，CRP也开始增加以活化补体系统，其升高幅度与损伤的程度呈正相关，一定程度上反映了应激反应的大小[12]。研究结果显示，血浆皮质醇、血糖、IL–6、CRP浓度变化在两组间的处理主效应差异无统计学意义，其中血浆皮质醇、CRP、IL–6的时间效应差异有统计学意义，血糖的时间效应差异无统计学意义。该结果显示，肋间神经冷冻术并不增加应激反应，其中，血浆皮质醇、CRP、IL–6对应激反应的评估更有价值。
参考文献（略）
（收稿日期：-06-02）
（本文编辑：张媛）
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