本文引自：临床外科杂志，,19（6）（中国医师协会胸外科医师分会年会专辑）
作者：张临友徐昊哈尔滨医院胸外科
食管切除后的食管重建是食管外科需要面对的主要问题。传统的代食管器官包括胃、结肠和空肠等。临床上常用的胃代食管方式包括全胃、次全胃、半管状胃和细管状胃等[1]。Haverkamp等[2]调查世界范围内位胸外科医生代食管器官选择，95.0%选择管状胃，3.0%选择间置空肠，1.0%选择间置结肠，1.0%选择全胃。管状胃是食管癌术中代食管的首选器官。
一、管状胃的历史年，Beck等[3]报道了使用大弯侧管状胃代食管术的动物实验。Rophe等[4]在年将管状胃应用于人体。Kirschner等年报道了大弯侧管胃在食管重建手术中的应用。年，有作者首次使用翻转管状胃治疗食管梗阻[5]。年，Buchler等[6]报道了胃底旋转管状胃。早期管状胃主要是在其他代食管器官（全胃、结肠等）长度不足时使用。随着对管状胃认识的加深，管胃制作器械的改进以及管胃制作方法的优化，管状胃逐渐成为代食管器官的主要选择。
目前临床上管状胃包括常规大弯侧管状胃、胃底旋转管状胃和翻转管状胃，其中大弯侧管状胃应用较多。
二、管状胃的优势1.管状胃能够提供更好的血运：胃的动脉来自腹腔动脉及其分支，包括胃左动脉、胃网膜左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉及膈下动脉。由于游离和制作管状胃的过程中，需要切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃左动脉。管状胃的血运主要靠胃网膜右动脉和胃右动脉来维持。Liebermann等[7]通过尸体解剖研究发现，胃网膜右动脉提供管状胃的60.0％血运，胃网膜左动脉提供20.0%血运，胃壁内动脉网络提供20.0%血运，胃右动脉提供血运几乎可以忽略。因此，管状胃制作过程中胃网膜右血管的保留尤其重要。
管状胃制作宽度与管胃血运的关系也比较密切。Ndoye等[8]通过对39例尸体胃解剖研究认为，宽度5cm左右管状胃最理想，过细的管状胃会造成血运的破坏。Yoichi[9]对比22例次全胃和细管状胃（宽度3cm）的血运情况和吻合口瘘发生率等指标未见明显差异。Pramesh等[10]虽然认为Tabira的研究在统计学上存在错误，但仍然承认细管状胃在食管手术中存在一定的优势。目前，临床上制作管状胃的宽度一般控制在4～6cm。
在增加管状胃血流灌注、防止管状胃缺血坏死方面，胸外科医生还做了许多尝试。Buchler等[6]提出了胃底旋转胃成形管状胃的制作。胃底旋转胃成形术仅切除部分小弯侧胃组织，最大限度的保留胃左血管血运，这种手术的缺点是，小弯侧淋巴结清扫不够彻底。日本学者通过微小血管吻合法改善远端管状胃的血运情况。Murakami等[11]报道16例颈部吻合患者，在颈部管状胃远端行管血管吻合以增加远端管状胃的血运，降低吻合口瘘的风险。微小血管吻合技术需要在纤维镜下进行，手术操作难度较大。Yoshimi等[12]报道21例食管癌切除术脾动静血管与甲状腺动脉和颈内静脉血管吻合对管状胃行再血管化。此项技术虽然能够在肉眼直视下完成，但需要术中切除脾脏。管状胃缺血预适应技术也是减少管状胃缺血坏死发生的方法之一。预先结扎胃左血管，使胃组织适应缺血状态并形成侧支循环，防止坏死发生。Veeramootoo等[13]报道，食管癌切除术前2周行胃左血管结扎管状胃缺血预适应，能够降低管状胃缺血坏死发生的风险。虽然这些办法都能够降低管状胃缺血坏死发生率，但并不能完全杜绝管状胃缺血坏死的发生。
2.管状胃能够提供更适宜的长度：吻合口的血运和张力是食管状胃吻合成败的关键。达到无张力吻合的前提条件是代食管器官具有足够的长度。正常食管自咽下缘至胃贲门口，全长约（25.7±2.2）cm。Takeda等[14]分析42例尸体胃解剖发现，在胃网膜右与胃网膜左血管存在交通支的26例尸体中，大弯侧平均长度49.6cm，无垂直供血区长度约16.5cm；在胃网膜右与胃网膜左血管无交通支的16例尸体中，大弯侧平均长度45.4cm，无垂直供血区长度约19.0cm。成年人管状胃制作长度基本可以达27.0～30.0cm[15]。常规管状胃制作可以满足胸腔内或颈部吻合要求。Schilling等[16]在动物模型中对比翻转管状胃、胃底旋转管状胃和常规管状胃的长度。胃底旋转管状胃最长，平均（35.9±3.）1cm；翻转管状胃次之，（38.7±3.3）cm；常规管状胃最短，（27.3±2.1）cm。对于常规管状胃可能长度不够的情况下，可以考虑胃底旋转管状胃或者翻转管状胃。
3.管状胃能够减轻术后症状：60.0%～80.0％的食管癌切除术后患者会出现食物反流、反酸、恶心、呕吐等症状。理论上把胃制作成管状后，迷走神经切断及壁细胞数量减少，胃酸分泌会减少。但随着时间的增加，管状胃泌酸能力会逐渐恢复。Gutshow等[17]研究91例食管癌切除胃代食管术患者发现，30.0%的患者术后1年内恢复管状胃泌酸能力，术后2年81.0%患者恢复管状胃泌酸能力，术后3年98.0%的患者恢复管状胃泌酸能力。Zhang等[18]前瞻随机研究对比管状胃与全胃患者术后反流评分、恶心呕吐症状及功能状态评分，管状胃组明显优于全胃组。
食管癌切除术后胃排空延迟是食管癌术后常见的并发症。10.0%～50.0%的食管癌切除术后患者会出现不同程度的胃排空延迟[19]。Akkerman等[20]系统评价了食管癌术后胃排空延迟的临床研究发现管状胃较全胃能够明显减少术后胃排空延迟的发生。Maffettone等[21]回顾性分析45例全胃代食管患者，认为全胃优势更大。幽门成形术在减少管状胃排空延迟中的作用仍然存在争议，不建议术中常规实施[20]。虽然管状胃容量减少，但管状胃患者术后营养状态及体重指数变化与全胃代食管患者无统计学意义[20]。与全胃代食管比较，管状胃代食管患者术后生活质量和反流评分均更加理想。
三、管状胃的制作要点管状胃制作主要包括胃的游离以及管状胃成型。微创食管癌切除术胃游离在腹腔镜下进行。游离胃过程中要注意胃网膜右血管的保护。由于在游离胃的过程中需要切断胃左动脉、胃短动脉和胃网膜左动脉，保留的胃网膜右动脉是管状胃血运的主要来源[14]。主要由胃网膜左血管供血的胃底部是整个管状胃血运最差的部分。在管状胃制作过程中胃底组织中氧含量降低50%以上[22]，应尽可能避免选择胃底部进行吻合。在胃游离和制作管状胃过程中，需要注意对胃壁的保护，防止发生胃浆膜的损伤、胃壁血肿而影响管状胃质量。
术前胃网膜右血管情况评估不常规进行，但对于既往曾行腹部手术、心脏搭桥手术患者，需术前评估胃网膜右血管状况，以决定是否行管状胃代食管术。在游离胃的过程中，首先要寻找并确定胃网膜右血管的位置。胃网膜右动脉一般在幽门下方起始，沿大弯侧走行[23]。23.0%～70.0%的胃网膜右动脉与胃网膜左动脉之间存在交通支[24]。在游离胃过程中特别是腹腔存在粘连等情况下，术者要注意胃网膜右血管的保护，防止因胃网膜右血管意外损伤而导致无法使用胃代食管[25]。临床上推荐在游离胃大弯侧时，距胃网膜右血管弓至少2cm，以免意外机械损伤或者热损伤[26]。在邻近胃幽门及十二指肠球部时，要注意防止损伤胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉起始部。在这个部位胃结肠韧带和横结肠系膜常常融合，在游离过程中要注意避免过度牵拉损伤胃网膜右动脉及伴行静脉。
胃游离结束后，可以在腔镜下直接制作管状胃，也可以延长腹部切口，将胃提至腹腔外制作管状胃。一般管状胃制作的宽度在4～6cm，过细的管状胃可能会导致管状胃顶端发生缺血、坏死[25]。使用直线切割缝合器制作管状胃的过程中，要注意切缘光滑，防止出现成角或锯齿。对于管状胃切缘是否包埋，目前存在争议。Boone等[1]问卷调查位胸外科医生，77.0%的医生常规包埋管状胃切缘，从业21年以上的医生中66.0%进行常规包埋，从业10年以下的医生中81.0%包埋。北美医生中62.0%的人选择常规进行管状胃包埋，欧洲医生中79.0%的人选择包埋，亚洲医生中82.0%的人选择包埋。
在管状胃制作过程中，在保证合适长度的同时，尽可能保留管状胃的血运。合适管状胃的长度不仅是无张力吻合的需要，也能够最大程度地减少术后反流的发生[25]。在管状胃上提过程中，要避免管状胃过度的牵拉、扭转引起的胃网膜右动脉损伤。在管状胃上提后，要注意食管裂孔处管状胃和胃网膜右血管是否受压。动脉受压在术后早期即出现管状胃坏死，而静脉受压在术后5～7天才会出现管状胃的坏死。
管状胃提至颈部后，选择合适的部位进行吻合十分重要。Kumagai等[26]通过吲哚氰绿荧光技术研究管状胃血运发现，在管状胃顶端血运最差，在胃网膜右血管弓附近血运最好。Campbell等[27]研究发现，选择距胃网膜右血管弓最后一支血管5cm内后壁吻合血运较好。吻合方式的选择，与外科医生操作习惯有关。颈部吻合中，65.0%的医生选择手工吻合，而35.0%选择机械吻合。胸腔内吻合，62.0%医生选择机械吻合，而38.0%选择手工吻合[1]。机械吻合和手工吻合的手术效果比较，差异无统计学意义[25]。
管状胃作为首选食管替代器官已经得到食管外科界的认可，但临床上仍有许多问题尚未解决。如何预防和处理，需要进一步研究。
参考文献（略）
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