作者：袁勇陈龙奇
文章来源：中华外科杂志,,55(2)
一、TNM分期定义
TNM分期定义一直是AJCC食管癌分期系统的重要内容，它对判断食管癌患者的病期与预后、指导治疗方式的选择、促进国际食管癌防治研究的交流发挥着关键作用。
在第8版分期系统的制定过程中，WECC纳入了更多的患者资料，特别是来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者，使第8版分期系统更具说服力及实用性。与第7版相比，第8版分期系统的一个重要修订便是增加了临床分期(cTNM分期)与新辅助治疗后病理分期(ypTNM分期)。因此，第8版食管癌分期系统就包括了病理分期(pTNM分期)、ypTNM和cTNM。
(一)食管鳞状细胞癌pTNM分期主要修订内容（图2）
图2AJCC第8版食管癌分期系统鳞状细胞癌病理分期
0期：无改变(Tis)。
Ⅰ期：根据T分期及G分期分为ⅠA及ⅠB期。
ⅠB、ⅡA、ⅡB期：对于T2N0M0肿瘤，若肿瘤为G1归为ⅠB期，G2－3则归为ⅡA期；T3N0M0根据肿瘤位置和分化程度归入ⅡA～ⅢA期。
Ⅲ期：对Ⅲ期进行了重新定义与分组，取消了第7版的ⅢC期，仅分为ⅢA期和ⅢB期。
Ⅳ期：新分为ⅣA期和ⅣB期，第7版部分ⅢC期归为ⅣA期，第7版Ⅳ期定义为ⅣB期。
(二)食管腺癌pTNM分期主要修订内容（图3）
图3AJCC第8版食管癌分期系统腺癌病理分期
0期：无改变(Tis)。
Ⅰ期：根据T分期及G分期细分为ⅠA、ⅠB和ⅠC期。
Ⅱ期：pG3T2N0M0仍为ⅡA期，pT1N1M0与T3N0M0均定义为ⅡB期。
Ⅲ期：对Ⅲ期进行了重新定义与分组，取消了第7版的ⅢC期，仅分为ⅢA期和ⅢB期；第7版部分ⅡB期归为ⅢA期。
Ⅳ期：新分为ⅣA期和ⅣB期，第7版部分ⅢC期归为ⅣA期，第7版Ⅳ期定义为ⅣB期。
(三)食管癌ypTNM分期主要新增内容（图4）
图4AJCC第8版食管癌分期系统鳞状细胞癌及腺癌新辅助治疗后病理分期
第7版分期系统中，新辅助治疗后食管癌患者的术后pTNM分期标准与单纯手术患者的pTNM分期标准相同。WECC通过分析全球33家医疗中心的例接受新辅助治疗食管癌患者的资料，发现相同pTNM分期的两类患者其预后可能完全不一致。
鉴于综合治疗(特别是新辅助治疗)在食管癌治疗模式中的重要地位，第8版分期系统新增了ypTNM分期。与pTNM分期比较，ypTNM分期体现出以下几个特点：
(1)食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准；
(2)有其独有的类别，如ypTisN1－3M0与ypT0N0－3M0；
(3)与pTNM分期相比各期由不同的亚类组成；
(4)各期生存时间明显不同。
(四)食管癌cTNM分期主要新增内容(图5，图6)
图5AJCC第8版食管癌分期系统鳞状细胞癌临床分期
图6AJCC第8版食管癌分期系统腺癌临床分期
治疗前cTNM分期对患者最初治疗方式的选择具有决定性作用，而既往cTNM分期使用的标准与pTNM分期相同，尚无单独的cTNM分期标准。
在第8版分期系统修订过程中，WECC分析了例具有详细cTNM分期资料的食管癌患者，结果表明，使用pTNM分期标准进行的cTNM分期可能导致对患者预后及治疗决策的错误判断，尤其是临床早期肿瘤预后不如估计的那么乐观，而临床晚期肿瘤因多学科治疗的开展预后好于预期。因此，第8版食管癌分期系统单独增加了cTNM分期标准。
食管鳞状细胞癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点：
(1)分期较为简单，亚期更少；仅与T、N与M分期相关，不涉及G分期与肿瘤部位；
(2)cT1或cT2肿瘤，cN0与cN1的分期一致(为Ⅰ期或Ⅱ期)；而cT3肿瘤，cN0与cN1的分期不一致(为Ⅱ期或Ⅲ期)；
(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA期，cM1归为ⅣB期。
食管腺癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点：
(1)分期较为简单，亚期更少；仅与T、N与M分期相关，不涉及G分期与肿瘤部位；
(2)cT1或cT2肿瘤，cN0与cN1的分期不一致；而cT3或cT4肿瘤，cN0与cN1的分期一致；
(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA期，cM1归为ⅣB期。
二、总结与展望
第8版食管癌分期系统基于全球33家医疗中心例食管癌患者的详细临床病理资料完成修订。通过纳入更多来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者资料，修订T、N、G及EGJ肿瘤分期的定义，使用随机森林算法根据患者实际的生存时间进一步优化分期，第8版分期系统更完善，其代表性和临床实用性更强。
回顾既往版本的食管癌分期系统，最显著的不足是仅有基于单纯手术切除患者临床病理资料的pTNM分期，不适用于非手术患者及接受过新辅助治疗的患者。随着新辅助治疗在食管癌治疗模式中地位的提高，越来越多的食管癌患者需要接受新辅助治疗。在此背景下，第8版分期系统新增了ypTNM分期和cTNM分期，大大提高了临床适用性与合理性。
第8版分期系统虽然有了较大的修订，但仍然存在一定的局限性。在N分期中，仍以淋巴转移枚数作为N分期的标准，该N分期标准的合理性与准确性仍存有一定的争议，这在结核病高发的亚洲国家尤为突出。
有学者提出按照淋巴结转移区域进行N分期可能更为合理，但由于目前相关研究资料较少，第8版分期系统暂未采用。另外，第8版分期系统虽然首次增加了ypTNM分期与cTNM分期，但由于受入组资料的限制，其分期标准的准确性及合理性还有待证实与进一步完善。
对EGJ肿瘤的分期，第8版分期虽作了进一步的修订与简化，确定了EGJ肿瘤的"2cm"原则，但目前尚缺乏分子生物学指标支持该"2cm"原则的准确性。
我们希望，修订后的AJCC第8版食管癌分期系统能够更有利于判断患者的预后，更精确地指导患者的治疗方式决策与评价。cTNM与ypTNM分期的引入更强调基于准确的术前cTNM指导治疗方案的选择，更重视术前诱导治疗在食管癌外科治疗中的地位与作用。同时，根据ypTNM选择合理的术后治疗方案，这对我国食管癌的规范化治疗意义显著。
第8版分期系统虽然仍有不足之处，但我们欣慰地看到，在全球食管癌专家共同努力的过程中，我国学者在食管癌国际分期的舞台上日益发挥着举足轻重的作用。食管癌分期工作还将继续进行，第9版食管分期系统的修订工作将更加注重全球性合作，WECC将联合国际食管疾病学会，进一步优化pTNM、ypTNM和cTNM分期，建立起更精确、更合理的食管癌分期系统。
参考文献
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