文献
今日分享一篇发表在TheAnnalsofThoracicSurgery杂志年的文献，通讯作者医院放射肿瘤科的JosephM.Caster教授。
前言
转移性食管癌中位总生存期(OS)不足6个月的致命性疾病;6个月。目前的治疗标准是姑息性化疗。因为它的中位OS非常短，积极的局部治疗，包括根治性放疗(剂量41.4Gy)和食管切除术并不常规推荐。然而，这些患者中的一部分对化疗有极好的影像学反应，所有或大部分远处疾病的部位都得到了解决。这些患者面临一种临床困境:虽然他们可测量的疾病可能适合潜在治愈的局部治疗，但姑息治疗在这一人群中的益处尚不清楚。先前的一些研究表明，接受根治性放疗和/或食管切除术可能与高选择性的患者长期生存率的提高有关。然而，这些结论很大程度上来自于在少数机构接受治疗的有限数量的患者。对于转移性食管癌患者的长期生存率，几乎没有可推广的数据支持，对于哪些因素可以用来确定患者最有可能存活足够长的时间，从而受益于积极的局部治疗，就更不清楚了。本研究的目的是确定我们是否可以使用国家癌症数据库确定具有良好长期总生存期的转移性食管癌患者亚群。我们假设，由于明确放疗和食管切除术一般保留给经过姑息性化疗后具有良好临床特征的高选择性患者，他们的接受将与提高生存率相关。
摘要
目的
大约40%的食管癌为转移性疾病。姑息治疗的生存率较低，而积极的局部治疗的益处尚不清楚。这项研究的目的是确定转移性食管癌患者在接受了根治性剂量的放射治疗、食管癌切除术或两者都有良好的结果。
方法
年至年，研究人员在美国国家癌症数据库(NationalcancerDatabase)中纳入例转移性食管癌患者，并确定了那些在研究期间接受了化疗和根治性放疗(包括或不包括手术)的患者。该研究比较了所有转移性食管癌患者的估计中位总生存期(OS)与接受放射治疗伴或不伴手术的转移性食管癌患者的估计中位总生存期(OS)。多变量分析用于检测与生存相关的临床和病理因素。
结果
中位随访11.1个月，共纳入了例患者，中位年龄64岁，放射剂量50.4Gy。只有例(6.2%)接受根治性剂量放疗的患者接受了食管切除术，中位年龄为60岁。所有患者、仅行放疗患者和放疗联合食管切除术患者的中位OS持续时间分别为6.6、11.5和30.2个月。手术患者术后中位OS为23.7个月。其中肺、肝或骨转移的患者不太可能进行食管切除术。在多变量分析中，食管切除术和肿瘤分级较低相关，而诊断时的肝和骨转移与预后不良相关。
结论
研究表明，选择性非内脏、非骨转移性食管癌患者有良好的生存率，可能受益于积极的放疗联合手术的局部治疗
讨论
通过一项全国数据库的分析，我们能够确定两个转移性食管癌患者亚群，其中包括接受化疗和根治性放疗+/-食管癌切除术的患者，这些患者的长期生存率相对较好。正如预期的那样，这些患者都是经过高度筛选的，他们相对年轻，合并疾病很少，主要是非内脏、非骨转移。只有10%的患者接受了根治性放射治疗，1%的患者接受了食管切除术。我们的结果表明至少有一部分转移性食管癌患者可能受益于积极的局部治疗。
之前的一些研究表明，根治性剂量的放疗可能与转移性患者的OS改善有关。然而，在这种情况下，支持食管切除术的数据很少，存在远处转移或非区域淋巴结病被认为是食管切除术的禁忌症。一个高手术量医疗中心报道发现52例转移性食管癌患者接受食管切除术的中位OS仅为6个月。然而，本研究中大多数患者术中发现隐秘性转移灶。在6例已知转移性灶且对姑息性化疗几乎完全缓解的患者中，5年OS为28%。在一系列研究中，行姑息性化疗后接受食管切除术的患者也有令人鼓舞的OS。最后，先前的一项SEER研究发现OS和食管切除术之间存在关联，但仅在首次接受放疗的患者中存在关联。这些研究表明，一线治疗的反应性可以预测患者可能有良好的长期生存率，并可能受益于食管切除术。
对我们的结果的一个可能的解释是，接受根治性放疗或食管切除术的患者更有可能有相对有利的非内脏、非内脏或少转移性疾病。我们的数据部分支持了这一假设。在我们的研究中，大多数(68%)接受食管切除术的患者(至少自年以来)在诊断时没有脑、肺、肝或骨转移。不出所料，骨、肺和肝转移与低生存率相关。非区域淋巴结是肺、骨和肝以外最常见的转移部位，所以我们系列研究中的大多数患者很可能是转移性的，因为他们最初表现为非区域淋巴结转移，而不是内脏或骨转移。至少一个先前的机构系列，包括67例非区域淋巴结转移患者，观察到食管切除术后5年OS为25%。越来越多的证据也表明，在各种癌症中，侵袭性病灶治疗可能对转移较少的患者有益。最近的一项回顾性研究报道了转移性食管腺癌患者，发现存在少量转移、接受巩固放疗和较低淋巴结转移负担(cN0-1)是改善OS的预测因素。同时具备这三种特征的患者5年OS为25%。最近的一项对异时性或同时性较少转移食管癌META分析显示，其中位OS为30.8个月，与我们的外科队列中的30.23个月相似。目前可能有许多患者正在接受食管切除术，但不幸的是NCDB中没有这方面的信息。选择哪些食管癌患者最适合在转移灶进行局部加强的治疗仍然是一个挑战，因为临床、病理和组织学肿瘤特征显示，预测转移切除术或局部放疗的反应能力有限。局部治疗对局限疾病的患者最为有利，学术界普遍认为，目前的成像技术缺乏必要的敏感性，无法准确界定局限于局部或转移少的疾病患者。新兴的液体活检技术可以量化循环肿瘤细胞(CTCs)或DNA(ctDNA)，可以提高评估肿瘤负荷的准确性，并显示出预测包括食管癌在内的各种非转移性癌症的根治性放化疗或手术后组织反应的潜力。像这样的新兴技术有可能提高我们准确识别最有可能从强化治疗中受益的患者的能力，并在前瞻性临床研究中促进患者的分层。
我们的研究有几个重要的局限性。首先，使用NCDB无法确定使用了什么标准来选择接受明确放疗或手术治疗的患者。潜在的重要标准，包括姑息性化疗的放疗反应，在这个数据库中没有。由于大多数诊断为转移性食管癌的患者采用姑息性化疗进行治疗，因此在选择接受根治性放疗或食管癌切除术的患者时，临床对一线治疗的反应性很可能是一个重要的临床考虑因素。在我们的研究中，从诊断到手术的平均时间为天，这一假设可能至少部分地得到了支持。遗憾的是，这个问题无法通过国家发展数据库直接进行评估。第二，在研究期间，晚期和转移性食管癌的管理有了发展，我们注意到所有转移性食管癌患者在研究期间的生存率有所提高。这些改变包括采用先进的放疗技术(包括调强放疗和质子治疗)，强化化疗方案通过PET-CT等先进成像技术，可以实现更准确的分期。随着时间的延长，生存期的提高并不能解释食管癌患者的良好生存期，因为我们在多变量分析中发现时间和手术之间没有相互作用。此外，手术使用率在年达到顶峰，随后下降，而生存率在同一时间间隔内持续改善。第三，我们的观察并不一定证明积极的局部治疗和生存率的提高之间存在因果关系。如果对一线治疗的良好反应确实用于选择患者进行更积极的治疗，那么这些患者的良好生存可能反映了有利的肿瘤生物学，而不是确定剂量放疗或手术的治疗效益。与此同时，术后中位OS值为23.9个月，非常令人鼓舞，这表明不应完全忽视手术对改善生存的潜力。需要明确纳入标准的前瞻性评估，以证明在高度选定的转移性食管癌患者中根治性放疗和/或食管癌切除术的潜在益处。
编者
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