文献
今日分享一篇发表在Esophagus杂志年11月的文献，通讯作医院消化内科的TomoyukiHayashi教授。
前言
食管癌是全球第七大最常见的癌症，也是第六大最常见的癌症相关死亡原因(每年超过50万人死亡)。根治性放化疗(CRT)或放疗(RT)是治疗方案之一。然而，局部复发是一个主要问题，其发生率高达50-55%。因此，尽管这些患者有较高的并发症(%)和死亡率(约15%)，但挽救性手术仍是必要的。对于放疗后局部复发且无远处或淋巴结转移的患者，当内镜下切除(ER)难以实施时，可选择行局部治疗，如光动力治疗(PDT)。在PDT中，一种光敏剂被肿瘤组织中特定波长的光激活。光化学反应直接破坏癌细胞。PDT是一种已被批准的有效治疗多种癌症的方法，包括胃肠道肿瘤。第二代光敏剂他拉泊芬钠(激光卟啉;它能迅速从皮肤中清除，需要短时间的阳光照射。遮荫期(2周)。对于食管癌CRT术后局部失败的患者，他拉泊芬钠光动力疗法是一种很有前途的挽救性治疗方法。一项多机构的II期研究对28个组织学证实的肿瘤复发病灶进行了研究，结果显示他泊芬钠挽救性PDT显示了较高的局部完全缓解(88.5%;T1,%;T2,57.1%)。
这种新的治疗方法在日本的实践中逐渐被接受。对于颈部食管癌，不推荐使用PDT，因为激光照射时难以保持固定的视野，在照射时内窥镜脱落导致误照射喉部的风险，以及难以准确地照射患者食管前方，也会导致生理性狭窄。对于3cm的病灶，由于激光照射增加，不推荐PDT，这可能导致并发症的风险增加，如穿孔和狭窄。然而，关于颈段食管癌或3cm病变的安全性和有效性的证据尚不充分。尽管食管癌放疗后的治疗方法有限，但对光动力疗法的需求很大。因此，只要患者同意，即使是颈部或3cm的食管癌也可以进行PDT。我们评估了使用他拉芬钠的PDT的有效性和安全性，并评估了PDT对颈部食管癌和3cm病变的充足性。
摘要
目的
他拉泊芬钠的挽救性光动力治疗对于根治性放化疗后的食管癌有较高的局部控制率。光动力治疗的入选标准包括:颈部食管无侵犯和最大纵向病变长度为3cm。对于超出合格标准的病变，几乎没有证据表明其有效性和安全性。本回顾性队列研究评估了光动力治疗此类病变的有效性和安全性。
方法
选取年2月~年5月间连续治疗的患者36例。比较颈部食管癌、非颈部食管癌和肿瘤长度大于或小于3cm患者的局部完全缓解率和不良事件。
结果
颈部食管癌局部完全缓解率为77.8%，明显低于非颈部食管癌(20.0%vs80.6%，p=0.)。颈部组食管狭窄、喉痛、发热明显高于非颈部组；然而，检测到的不良事件达2级。大于3cm病灶的激光照射剂量较高(中位数vs；p0.)。在局部完全缓解率和不良反应方面两组无显著差异。1例病变大于3cm需要球囊扩张治疗食管狭窄。
结论
根治性放化疗失败后，食管癌光动力疗法的局部控制有效，且安全性可接受，但光动力疗法对颈部食管癌的局部完全缓解率在统计学上较低。大于3cm的颈部食管癌也可以进行PDT治疗。
讨论
我们的研究结果有三个重要的发现:(1)PDT的L-CR率为77.8%，无生命相关的严重并发症或治疗相关的死亡;(2)颈部食管癌的治疗效果明显较差，食管狭窄、喉痛、发热等事故发生率增加;(3)病灶3cm和3cm在预后和不良事件方面无显著性差异。然而，3cm病灶需要更高的激光照射剂量，1例需要球囊扩张。
一项多机构非随机II期研究评估了他拉泊芬钠用于PDT的安全性和有效性。本研究招募了50Gy放疗后经组织学证实局部复发且局限于固有肌层的食管癌患者。在食管癌CRT术后局部复发的患者中，PDT使用他拉泊芬钠被批准作为挽救性治疗。然而，本研究排除了侵犯颈部食管或纵向长度3cm病变的病例。接受确诊CRT的患者中，半数以上出现局部复发，生活预后较差。我们证实，在CRT失败后，救救性PDT显示了高的L-CR率(77.8%，95%CI:60..2%)，且安全性可接受。疗效和安全性均不低于既往报道。遮阳2周后未观察到皮肤光毒性。此外，以前没有研究报道他拉泊芬钠有严重的光敏性。
我们对颈部食管癌进行PDT治疗，因为这些病变的治疗需求很高。在我们的研究中，与非颈部组相比，应用PDT治疗颈部组的L-CR率更低，不良事件(食管狭窄、喉痛和发热)更高。以前没有病例控制比较他拉泊芬钠的PDT治疗颈部和非颈部食管癌的疗效。生理性狭窄影响食管运动，颈部病变常出现咽反射，难以维持固定的范围，难以准确的在患者前方照射。在我们的研究中，有2例(40%)颈部食管腺癌。当PDT治疗腺癌的疗效与治疗鳞癌的疗效不同时，颈部食管癌的L-CR率可能发生变化。
一项多中心III期研究报道了PDT对Barrett食管高级别异常增生及腺癌的疗效。目前，只有他拉泊芬钠对食管癌和胃癌实施PDT的病例有报道。病例数较少，与鳞癌的研究不相比较。因此，PDT用于食管癌的疗效和安全性尚不清楚。我们发现，经鼻内镜下治疗颈部食管癌时，PDT比经口内窥镜更有效，因为探针足够薄，可以在经鼻内镜中通过钳子孔。经鼻内镜治疗PDT的疗效有待进一步研究一项应用PDT治疗食管癌的临床试验报道了25%的食管癌患者出现食管狭窄，需要球囊扩张。因此，在使用他拉泊芬钠进行PDT的试验中，腔内有3cm或半周长病变的患者被排除在之外。在我们的研究中，3cm和3cm病灶患者的L-CR率没有统计学意义。病变深度无显著差异，因此认为其对L-CR的影响较小。此外，如穿孔和狭窄等事件预计会随着激光剂量的增加而增加。然而，我们不能断定3cm的病灶会增加并发症的风险，如穿孔和狭窄。随着病例数量的增加，可能会在并发症方面发现显著差异，如食管狭窄。
3cm的颈部食管癌也可视为治疗指征。球囊扩张是PDT后食管狭窄的解决方法之一；然而，由于放疗后肌纤维发生改变，出现并发症如穿孔的风险较高。这导致了组织灵活性的丧失。需要进一步的随访研究来明确PDT后球囊扩张的风险。这项研究有一些局限性。它是在单一机构进行的，病例数量不足以证明其安全性和有效性。通过包括其他机构，招募更多的病例是可能的。此外，本研究的随访期不足。本研究的1年生存率为91.4%(95%CI:69..8%)。因此，挽救性PDT的短期生存获益是可以预见的。对相同参与者的进一步随访研究正在进行中，以确认长期生存益处。
编者
点
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