乔贵宾教授团队唐勇1区柱安1刘岩1肖海平1廖明1朱启航1何哲1徐恩五1苏凯1乔贵宾2
通信作者：乔贵宾
本文来源?《中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位1医院胸外科，广州
2医院胸外科，广州
摘要目的探讨不留置胃肠减压管和早期经口进食加速康复外科在微创食管癌根治术中的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集年3月至年10月医院收治的例行微创食管癌根治性切除+胃代食管颈部吻合术患者的临床病理资料；男80例，女46例；平均年龄为64岁，年龄范围为52～82岁。例患者中，82例胃食管吻合采用“李氏”吻合法，不留置胃肠减压管，术后早期经口进食，设为免管免禁组；44例胃食管吻合采用管型吻合器行端侧吻合，常规留置胃肠减压管，术后1周开始经口进食，设为传统治疗组。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后肿瘤复发及转移情况。随访时间截至年10月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。结果(1)手术及术后恢复情况：两组患者均顺利完成微创食管癌根治性切除+胃代食管颈部吻合术。免管免禁组患者手术时间、术中出血量、吻合口瘘发生率、肺部并发症发生率、术后住院时间分别为(±41)min、(±96)mL、7.3%(6/82)、24.4%(20/82)、10d(6～90d)，传统治疗组患者上述指标分别为(±37)min、(±66)mL、9.1%(4/44)、20.5%(9/44)、14d(10～42d)，两组术后住院时间比较，差异有统计学意义(Z=-7.，P0.05)；而两组患者手术时间、术中出血量、吻合口瘘发生率、肺部并发症发生率比较，差异均无统计学意义(t=1.，0.，χ2=0.，0.，P0.05)。(2)病理学检查情况：免管免禁组患者淋巴结清扫数目和术后肿瘤TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为(27±5)枚和12、55、15例，传统治疗组患者上述指标分别为(26±5)枚和9、28、7例，两组比较，差异均无统计学意义(t=0.，Z=-0.，P0.05)。(3)随访情况：例患者(免管免禁组76例、传统治疗组40例)获得随访，随访时间为12～31个月，中位随访时间为20个月。随访期间，例患者均未发现肿瘤复发及转移。结论不留置胃肠减压管和早期经口进食加速康复外科应用于微创食管癌根治性切除术安全、可行，与传统治疗比较，能缩短术后住院时间。
关键词食管肿瘤；食管癌；不留置胃肠减压管；早期经口进食；加速康复外科；微创；术后住院时间
我国年食管癌新发病例数48.0万，病死例数37.5万，死亡人数占所有癌症死亡人数的13.33%[1]。全世界范围内每年食管癌死亡人数40万[2]。目前，对于可手术切除的食管癌患者，食管癌根治术仍是标准治疗方式，但术后并发症发生率高、住院时间长，且难以恢复到正常生活状态[3]。近年来，加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)逐渐被国内专家学者接受，在食管癌外科治疗也取得了显著疗效[4]。不留置胃肠减压管、早期经口进食，颠覆了既往食管癌手术的治疗理念，但其安全性及可行性的相关报道较少[5]。本研究回顾性分析年3月至年10月医院胸外科收治的例行微创食管癌根治性切除+胃代食管颈部吻合术患者的临床病理资料，探讨不留置胃肠减压管、早期经口进食加速康复外科在微创食管癌根治术中的应用价值。
1资料和方法
1.1一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集例行微创食管癌根治性切除+胃代食管颈部吻合术患者的临床病理资料，男80例，女46例；平均年龄为64岁，年龄范围为52～82岁。例患者中，82例胃食管吻合采用“李氏”吻合法，不留置胃肠减压管，术后早期经口进食，设为免管免禁组；44例胃食管吻合采用管型吻合器行端侧吻合，常规留置胃肠减压管，术后1周开始经口进食，设为传统治疗组。两组患者性别、年龄、BMI及肿瘤部位一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批，批号为院审-01-20。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)胃镜或EUS检查、病理学检查明确诊断为食管癌。(2)胸腹部增强CT、MRI或PET-CT等影像学检查评估为可手术切除且未见明确远处转移。(3)患者全身状况较好，无绝对手术禁忌证。
排除标准：(1)临床分期为不可切除或转移(T4期或M1a期、M1b期)，或评估为不适合或无法耐受手术。(2)可能影响治疗效果或导致患者无法配合治疗的身体状态。(3)预期生命3个月。
1.3手术方法
1.3.1免管免禁组：术前不留置胃肠减压管。麻醉选择单腔气管插管，手术开始患者采取半俯卧位，右侧胸壁4个操作口，游离胸段食管并清扫纵隔淋巴结，视创面情况选择性留置或不留置胸腔引流管。然后改变为平卧位，颈部胸锁乳突肌前缘作切口，游离颈段食管，在胸廓入口处切断；腹部作5个操作口，建立人工气腹，游离胃，注意保护胃网膜右血管，将胃在腹腔外采用腔镜切割缝合器制作管状胃，宽度约4cm，行双层缝合包埋。将管状胃经食管床拉至颈部，同时牵引纵隔引流管至颈部。胃食管吻合采用“李氏”吻合[5]。术后第1天饮水，若无呛咳，则开始进食半流质食物，辅以静脉营养支持。出院标准为患者能下床活动，经口进食量可满足日常所需。
1.3.2传统治疗组：术前留置胃肠减压管，接负压瓶。麻醉选择单腔气管插管，手术开始患者采取半俯卧位，胸腹部操作同免管免禁组；胃食管吻合采用管型吻合器行端侧吻合，吻合口予以间断缝合包埋，传统治疗组视术者习惯决定是否留置空肠造瘘管。术后进行静脉营养或空肠造瘘营养+静脉营养，待首次肛门排气后拔除胃肠减压管，术后1周复查造影，若无吻合口瘘，则开始进食半流质食物。出院标准为患者能下床活动，经口进食量可满足日常所需。
1.4观察指标
(1)手术及术后恢复情况：手术方式、手术时间、术中出血量、吻合口瘘发生率、肺部并发症发生率(肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征)、术后住院时间。(2)病理学检查情况：淋巴结清扫数目、术后肿瘤TNM分期。(3)随访情况：随访例数、随访时间、术后肿瘤复发及转移情况。
1.5随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后肿瘤复发及转移情况。随访时间截至年10月。
1.6统计学分析
应用SPSS21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术及术后恢复情况
两组患者均顺利完成微创食管癌根治性切除+胃代食管颈部吻合术。免管免禁组患者手术时间、术中出血量、吻合口瘘发生率、肺部并发症发生率、术后住院时间分别为(±41)min、(±96)mL、7.3%(6/82)、24.4%(20/82)、10d(6～90d)，传统治疗组患者上述指标分别为(±37)min、(±66)mL、9.1%(4/44)、20.5%(9/44)、14d(10～42d)，两组患者术后住院时间比较，差异有统计学意义(Z=-7.，P0.05)；而两组患者手术时间、术中出血量、吻合口瘘发生率、肺部并发症发生率比较，差异均无统计学意义(t=1.，0.，χ2=0.，0.，P0.05)。
2.2病理学检查情况
免管免禁组患者淋巴结清扫数目和术后肿瘤TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为(27±5)枚和12、55、15例，传统治疗组患者上述指标分别为(26±5)枚和9、28、7例，两组比较，差异均无统计学意义(t=0.，Z=-0.，P0.05)。
2.3随访情况
例患者(免管免禁组76例、传统治疗组40例)获得随访，随访时间为12～31个月，中位随访时间为20个月。随访期间，例患者均未发现肿瘤复发及转移。
3讨论
外科手术是目前治疗食管癌的有效方法之一。无论开放手术还是微创手术治疗食管癌，术后处理方式均一样，需进行5～7d的预防性胃肠减压并在1周内禁止经口进食[6-7]。但随着胃肠减压应用推广，也暴露出其不足。胃肠减压可引起较为明显的咽喉部疼痛、恶心、呕吐，还会增加术后肺部感染、肺不张的发生率，不利于患者术后恢复，导致患者住院时间延长、生命质量欠佳[8]。
20世纪70年代，快速康复出现。年，Wilmore和Kehlet[9]提出快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)理念。年，国内开始引入FTS理念，随后临床也开始尝试应用及进行相关的基础研究[10]。FTS逐渐发展成为ERAS。行消化道手术的患者中，ERAS强调早期进食和早期拔除胃肠减压管。早期进食分两种类型：(1)经十二指肠营养管或空肠造瘘管进食，与全胃肠外营养比较，能降低食管癌患者50%术后肺炎发生率[11-12]。(2)经口进食，传统观点认为：食管癌术后消化道功能未恢复，早期经口进食可能导致呕吐并发生吸入性肺炎；若有吻合口瘘，经口进食的食物可能通过瘘口进入胸腔，造成生命危险。现有研究结果显示：结直肠及胃部手术后患者早期经口进食安全、可行[13-15]。闫明等[16]的研究结果表明：在重力作用的影响下，术后早期(24h)胸胃对流质食物的排空较术前显著加快，胸胃只是作为无功能的连接管道存在。Yurtcu等[17]的动物实验证明：食管吻合术后24h进食较7d后进食的实验用兔具有更大的食管腔内径和更高的破裂压力，而组织羟脯氨酸水平降低。但Tadano等[18]的研究结果显示：在老鼠模型中，胃肠道术后早期经口进食可以增加吻合口羟脯氨酸的含量并可以加速吻合口的愈合。两项研究结果存在矛盾，可能是实验动物不同造成。一项前瞻性对照研究结果显示：早期进食组(术后第1天)患者术后恢复较晚期进食组(术后第7天)患者更快，但两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义[19]。该研究结果提示：食管癌微创手术术后是否留置胃肠减压管均安全、可行。
既往胸外科医师常规进行术后胃肠减压以降低术后并发症发生率并促进患者的恢复。但在年，Nelson等[20]的一项Meta分析结果显示：常规留置胃肠减压管并不能实现预期功能。Daryaei等[21]的研究结果显示：留置胃肠减压管较不留置胃肠减压管术后吻合口瘘的发生率更高。而随着微创手术的发展，越来越多的研究结果已经证明术后不留置胃肠减压管安全、可行，并能促进患者的康复[22]。Yurtcu等[23]的研究结果显示：在家兔食管修复模型中，不留置胃肠减压管疗效优于留置胃肠减压管。本研究结果也显示：免管免禁组患者在微创食管癌手术中不留置胃肠减压管、早期经口进食，其术后吻合口瘘、肺部并发症的发生率与传统治疗组患者比较，差异均无统计学意义。这提示不留置胃肠减压管、早期经口进食外科治疗安全、可行。另外，由于无需留置胃肠减压管、早期经口进食、无需复查造影，患者的术后舒适度得到明显改善，术后住院时间缩短。多项研究结果显示：早期经口进食与传统治疗比较，患者的术后应激反应更低，胃肠功能恢复更快，早期的生命质量更高[24-25]。
Zhang等[26]的研究结果显示：外科医师需经过培训才能开展不留置胃肠减压管、早期经口进食ERAS。本研究结果显示：6例免管免禁组患者发生吻合口瘘及肺部感染，其中3例术后早期床旁胸部X线片检查示胸腔胃胀气。这提示临床实践中术后胸部X线片检查尤其重要，若出现了胃排空障碍，则必须重新留置胃肠减压管，进行胃肠减压。
综上，不留置胃肠减压管、早期经口进食ERAS应用于微创食管癌根治性切术安全、可行，与传统治疗比较，能缩短术后住院时间。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式唐勇,区柱安,刘岩,等.加速康复外科在微创食管癌根治术中的应用价值［J］.中华消化外科杂志,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..
TangYong,OuZhu′an,LiuYan,etal.Applcationvalueofenhancedrecoveryaftersurgeryinminimallyinvasiveradicalresectionofesophagealcancer［J］.ChinJDigSurg,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..
(收稿日期：-03-15）
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