我国是食管癌高发国家之一，每年新发病例数超过22万例，死亡约20万例。据年《中国肿瘤登记年报》数据显示，食管癌是继胃癌、结直肠癌和肝癌后最常见的消化道肿瘤。我国食管癌以鳞癌为主，超过90%，鳞癌新发病例数约占世界的53%，腺癌则占18%。我国食管鳞癌的发病有明显的地区差异性，一定地域的绝对高发与周边地区的相对低发构成了我国食管鳞癌最典型的流行病学特征。食管癌的死亡率较高，其预后与诊断时的肿瘤分期密切相关。早期食管癌通常经内镜下治疗即可根治，疗效与外科手术相当，且具有创伤小、恢复快的优势，5年生存率可超过95%。有研究显示早期食管鳞癌微创治疗的5年生存率可达85％～95％。因此开展食管鳞癌的筛查及早诊早治是目前提高食管鳞癌治疗效果的有效途径。食管癌前病变和早期癌累及深度较浅，90%以上的早期癌缺乏典型的临床症状，一旦出现进行性吞咽困难等症状后，疾病已到进展期，约70%以上的患者已有转移，5年生存率＜5%。所以对食管鳞癌的筛查，尤其是对高发地区食管鳞癌患者的筛查尤显重要。通常将食管鳞状上皮重度异型增生和原位癌定义为癌前病变，无淋巴结转移的黏膜内癌和黏膜下癌（即T1N0M0期）定义为早期食管癌。根据食管、胃肠上皮性肿瘤Vienna分类，将原位癌和重度异型增生归类于高级别上皮内瘤变，轻度和中度异型增生归类于低级别上皮内瘤变。食管癌的早期诊断是提高生存率的关键，而癌前病变的发现与阻断治疗更具有战略意义。食管癌的筛查1需要进行食管鳞癌及癌前病变筛查的无症状人群：对于食管鳞癌及癌前病变筛查人群，目前国内外指南均未提及。国内食管鳞癌流行病学调查显示，我国食管鳞癌发病主要集中在55～74岁，多项食管鳞癌高发区现场筛查研究均选择40～69岁人群作为筛查对象。根据国内高发区食管鳞癌相关危险因素流行病学的研究结果，将其按风险程度分为3组：一般风险人群、高风险人群和家族史不详人群。对于无症状人群在对全体成年人初筛的基础上确立食管鳞癌不同风险人群，分别给予不同的筛查方案，将55～74岁的一般风险人群、40～74岁的高风险人群以及家族史不详的人群作为内镜筛查的目标人群。（1）食管鳞癌高风险人群，有以下任意1条者视为高危人群：①长期居住于食管鳞癌高发区；②一级亲属有食管鳞癌病史；③既往有食管病变史（食管上皮内瘤变）；④本人有癌症史；⑤长期吸烟史；⑥长期饮酒史；⑦有不良饮食习惯如进食快、热烫饮食、高盐饮食、进食腌菜者。（2）一般风险人群：无上述任意1条者。2食管鳞癌及癌前病变的筛查流程3食管鳞癌及癌前病变的筛查方法：（1）问卷调查：是一种简单而经济的筛查方法，通过问卷初筛确立高风险人群，再进一步行消化内镜等筛查，进而发现食管鳞癌癌前病变和早期食管鳞癌患者。（2）胃镜检查：是食管鳞癌和癌前病变早期诊断的有效手段之一，可以早期发现和治疗食管鳞癌。胃镜检查对病变的检出率受多方面因素的影响，主要包括被检查者合作配合情况、内镜医生的内镜操作技术及对病变的识别能力、检查时间等。普通内镜诊断中晚期食管癌较容易，而早期癌及微小癌极易漏诊、误诊，如浅表性早期食管癌内镜下多表现为食管黏膜粗糙不平，仅凭普通内镜检査有时较难发现。随着内镜技术的不断发展，色素内镜、放大内镜、荧光内镜、共聚焦内镜、窄带成像等均用于临床，早期食管癌的诊断率将得以提高。①普通白光内镜：食管黏膜病灶可表现为红区、糜烂灶、斑块、结节、黏膜粗糙、局部黏膜上皮增厚。内镜医师应提高对上述特征的认识，注意观察黏膜的细微变化，锁定可疑区域是开展后续精查的基础。②色素内镜：利用染料使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，可清晰显示病灶范围，并指导指示性活检。最常用染料为碘液，可选染料还包括甲苯胺蓝等，可单一染色，也可联合使用。③电子染色内镜：通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，突出病变特征，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及耗时长等不足。电子染色内镜和白光内镜之间可反复切换，操作更为简便。窄带成像技术（NBI）已广泛应用于临床，在食管鳞癌筛查和诊断方面有独特优势。智能电子分光技术（FICE）可进行多种光谱组合，从而获得不同黏膜病变的最佳图像。智能电子染色内镜技术（IScan）在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升。蓝激光成像技术（BLI）可得到更大的景深并保证亮度。上述技术的应用尚需深人研究。④放大内镜（magnifyingendoscopy）：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，进而观察黏膜结构和微血管形态的细微变化，与电子染色内镜结合可使病灶显示更为清楚，进一步提高早期食管癌诊断的准确性。⑤共聚焦激光显微内镜（CLE）：可将组织放大倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高，实现“光学活检”的效果。⑥自体荧光内镜（AFI）：AFI可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异，从而加以区分。食管癌的内镜下切除治疗1治疗原则原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。2适应证和禁忌证目前，国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；食管黏膜重度异型增生。相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层（M3、SM1），未发现淋巴结转移的临床证据；大于3/4环周的病变可视为相对适应证，应向患者充分告知术后狭窄等风险。禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变，病变浸润至黏膜下深层，一般情况差、无法耐受内镜手术者。相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。3内镜下切除术
早期食管癌常用的内镜下切除技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等。
EMR（1）方法：常用技术包括传统的黏膜下注射～抬举～切除法及由此演变而来的透明帽法（EMRwithtransparentcap，EMRC）、套扎法（EMRwithligation，EMRL）、分片黏膜切除术（endoscopypiecemealmucosalresection，EPMR）等。上述技术基本原理相同，多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。EMRC是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引，再行圈套切除，对操作技术要求不高，并发症少，但可切除的病变大小受透明帽的限制。EMRL是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂，再行切除，出血较少，视野清晰。EPMR用于传统EMR不能一次完整切除的较大病灶，将病灶分块切除，但难以评估根治效果，且易导致病变局部残留或复发。
（2）疗效：国外文献报道，EMR可根除57.9%～78.3%的T1a期食管癌和癌前病变，整块切除率达46.0%～78.6%。国内EMR治疗早期食管癌及其癌前病变整块切除率为1%～84.5%，完全切除率为44.8%～%。
MBM是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术。与EMR相比，具有无需行黏膜下注射、耗时短、成本低、安全高效的优点，但应注意规范化操作，避免病变残留。
ESD（1）操作步骤：标记；黏膜下注射；环周切开黏膜；黏膜下剥离，一次完整切除病灶；创面处理。国内学者对经典ESD技术进行改进，发明了隧道式黏膜剥离技术，简化了操作步骤，是治疗大面积食管病变的理想方法。（2）疗效：早期食管癌ESD治疗在日本开展较多，其整块切除率约93%～%，完全切除率达88%以上。国内ESD整块切除率为80%?%，完全切除率为74%～%。4操作相关并发症及处理食管早期癌及癌前病变内镜下切除术后的并发症主要包括出血、穿孔、术后狭窄、感染等。并发症处理的原则：首选内镜下处理，内镜下难以解决者选择外科手术治疗。5内镜切除术后随访（1）在治疗后的第1年每3个月复查1次，后续每年复查1次。（2）每次胃镜复查应予以碘染色和（或）电子染色内镜仔细观察，发现可疑病变时予以活检行病理学检查；对于仅行内镜下切除治疗的M3、SM1期癌，每次复查应行颈部超声检查及超声内镜检查，注意有无淋巴结肿大。（3）对于多发食管鳞癌及食管碘染色多部位不染色者异时性食管鳞癌发生率高，建议每6个月复查1次。（4）对于随访过程中发现病变残留或局部复发以及新发病灶，可再次予以内镜下治疗，内镜下治疗失败者可追加外科手术治疗或放化疗。作者周巧直，女，医学博士，首都医科医院消化内科，副主任医师。北京市消化疾病中心国家消化系统疾病临床医学研究中心、北京常春藤医学高端人才联盟会员。咨询白癜风专家白癜风初期如何治疗