四、食管癌的治疗规范
（一）治疗原则
临床上建议采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。对拟行放疗、化疗的患者，应做KPS或ECOG评分（附录H）。
（二）手术治疗
外科手术治疗是食管癌的主要根治性手段之一，在早期阶段外科手术治疗可以达到根治的目的，在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治，其他患者生命得以延长。目前我国手术入路存在左胸和右胸2种入路，在年以前我国食管癌外科治疗的主要入路以左胸入路为主，由于左胸主动脉弓遮挡和弓上三角狭小导致上纵隔淋巴结清扫不完全，因此，食管癌左胸入路治疗后下颈和上纵隔淋巴结复发率高达30%～40%，严重影响长期生存。导致我国以左胸入路外科治疗食管癌术后5年生存率近30年来一直徘徊在30%～40%。随着近年我国食管癌规范化巡讲的开展和食管癌胸腹腔镜微创手术的推广应用，右胸入路逐渐增多，但我国医院继续开展左胸入路治疗食管癌。目前左右胸比例约各占50%。右胸入路由于没有主动脉弓的遮挡，有利于胸部淋巴结的完全清扫，腹部游离胃时为平躺体位，因此，也有利于腹部淋巴结的清扫。医院已常规开展颈胸腹三野淋巴结清扫。医院颈部淋巴结清扫为选择性。相比较左胸入路，经右胸入路行完全胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫能降低术后颈部和胸部淋巴结转移复发率，可提高5年生存率约10%，使术后总体5年生存率提高至50%左右。以手术为主的综合治疗主要为术前新辅助和术后辅助治疗，术前新辅助主要为化疗、放疗及放化疗，依据文献报道，术前放化疗优于术前化疗或放疗，因此，对于术前手术切除有困难或有2个以上淋巴结转移胸段食管癌患者（T3~T4aN0~2M0），目前我国医院采用术前放化疗，医院采用化疗或放疗为主。术前新辅助治疗后如果有降期，通常在6～8周后给予手术治疗。不降期者给予继续放化疗或手术治疗。术后辅助治疗主要为化疗或放疗，或放疗+化疗。主要对未能完全手术切除的患者或有高危因素的食管癌患者，包括姑息切除，淋巴结阳性，有脉管瘤栓，低分化等患者，术后可适当给予术后化疗/放疗。
1.手术治疗原则
（1）完善术前所有相关检查，并做好术前患者状况和病变期别评估（cTNM）。术前必须完成胃镜，腔内超声（推荐），病理或细胞学检查，颈、胸、腹部高清加强薄层CT，颈部超声，上消化道造影，肺功能，心电图，PET-CT（选择性），营养风险筛查和营养状况评估（推荐），血常规，尿常规，肝肾功能全项，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗体，出凝血功能等，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。术前要依据高清薄层加强颈胸腹部CT或PET-CT和EUS评估T和N分期，结合脑MRI/CT及全身骨核素扫描或PET-CT评估M分期。
（2）术前风险评估
①心血管功能评估：心功能Ⅰ～Ⅱ级，日常活动无异常的患者，可耐受食管癌手术，否则需进一步检查及治疗。患者若有心肌梗死、脑梗死病史，一般在治疗后3～6个月手术比较安全，抗凝药如阿司匹林和波立维等应至少在术前一周停服。术前发现心胸比0.55，左室射血分数0.4，需治疗纠正后再评估。对于轻中度高血压的患者，经药物治疗控制可，手术风险较小，降压药物可口服至术晨。对于既往有器质性心脏病患者、心肌梗死患者建议行超声心动图检查，有严重心动过速、房室传导阻滞、窦房结综合征等严重心律失常的患者，建议行24小时动态心电图检查和相应药物治疗后再手术。
②肺功能评估：肺功能正常或轻中度异常（VC%60%、FEV11.2L、FEV1%40%、DLco40%），可耐受食管癌手术，但中度异常者，术后较难承受肺部并发症的发生。必要时可行运动心肺功能检查或爬楼试验做进一步检测，食管癌开胸手术一般要求前者VO2max15ml/（kg·min），后者要求患者连续爬楼3层以上。
③肝肾功能评估：肝功能评估参照Child-Pugh分级评分表，积分5～6分，手术风险小；8～9分，手术风险中等；10分时，手术风险大。肾功能评估主要参考术前尿常规、血尿素氮、血肌酐水平，轻度肾功能受损者可耐受食管手术，中重度受损者建议专科医师会诊。食管癌手术一般对肝肾功能无直接损伤，但是围手术期用药、失血、低血压可影响肝肾脏器，当此类因素存在时应注意术后监测。
④营养状况评估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困难，部分患者有营养不良、消瘦、脱水表现，术前应注意患者的近期体重变化及白蛋白水平，体重下降5kg常提示预后不良；白蛋白30g/L，提示术后吻合口瘘风险增加。若无需紧急手术，则应通过静脉高营养和鼻饲胃肠营养改善患者营养状况后再行手术治疗。以减少术后相关并发症。
（3）由胸外科外科医师决定手术切除的可能性和制订及实施手术方案：根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位和期别以及术者的技术能力决定手术入路选择和手术方式。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
（4）手术入路选择
左胸入路：依据文献报道，对于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴结清扫和预后要好于左胸入路。因此推荐选择右胸入路行食管癌的根治性手术治疗，即右胸-上腹二切口食管癌根治术（IVOR-LEWIS术式）。但国内文献报道回顾性分析结果显示，上纵隔无淋巴结转移的患者无论经左胸入路或右胸入路，术后生存及复发无显著性差异，因此，上纵隔无淋巴结转移的早中期胸中下段食管癌目前仍可以选择左胸一切口或两切口入路，即左胸一切口食管癌根治术（Sweet术式）。
右胸入路：对于伴有上纵隔淋巴结转移的胸段食管癌患者，应选择右胸入路两切口或三切口手术。行完全胸腹二野淋巴结清扫或颈胸腹三野淋巴结清扫，即左颈-右胸-上腹正中三切口食管癌根治术（McKeown术式）。
经膈肌裂孔入路：经颈部及膈肌裂孔食管切除术（transhiatalesophagectomy，THE）主要适用于食管肿瘤无明显外侵和纵隔无明显转移肿大淋巴结的偏早期患者。尤其是高龄或心肺功能不全等不适宜开胸手术的患者。既往应用术式为食管拔脱术，该手术虽创伤小，心肺功能损失少，有利于术后恢复，但胸腔内操作无法在直视下进行，有气管损伤、后纵隔出血等风险；且该径路不能清扫胸腔内淋巴结，目前在国内已不作为食管癌根治的基本术式，随着胸腹腔镜食管癌根治术的开展，目前已有少数医师尝试应用胸、腹腔镜辅助行不开胸的食管癌根治术，基本代替了既往的食管拔脱术，并可以清扫纵隔淋巴结，但手术过程复杂，初期费时费力，但患者术后恢复快。其适应证目前为高龄或心肺功能不全等不适宜开胸手术的早期食管癌患者，但仍需进一步探索和拓展。
（5）手术方式选择：常规开胸或胸腹腔镜辅助食管癌切除加淋巴结清扫是目前常规的手术方法。随着胸腹腔镜手术的逐渐流行，胸腹腔镜手术与常规开胸手术相比可以减少手术并发症，尤其是呼吸道并发症。回顾性研究显示预后略好于经右胸开放性食管癌根治术，因此，对于适合胸腔镜手术切除患者（T1～3N0～1M0），目前，推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术。对于经放化疗降期的患者，优先推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术，以减少术后心肺相关并发症。医院应根据当地医疗设备条件和技术能力及医师的经验选择合适手术方式。
（6）淋巴结清扫
参考ISDE、JSED食管癌淋巴结的分组和命名法，新的食管区域淋巴结分组及命名见图2。
颈部淋巴结：左侧颈部喉返神经旁，右侧颈部喉返神经旁，左侧颈深下组，右侧颈深下组，左侧锁骨上，右侧锁骨上。
胸部淋巴结：根据年中国抗癌协会食管癌专业委员会制定的食管癌胸部淋巴结分组中国标准如下。
C组：右侧喉返神经旁淋巴结（右侧迷走神经折返起始部至右侧锁骨下动脉末端之间右侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）。
C组：左侧喉返神经旁淋巴结（气管上１／３左侧缘，主动脉弓上缘的左侧喉返神经周围淋巴结及脂肪组织）。
C组：胸上段食管旁淋巴结（从肺尖至奇静脉弓下缘之间气管前后淋巴结）。
C组：气管旁淋巴结（右侧迷走神经旁至食管旁，气管右侧面淋巴结）。
C组：隆突下淋巴结（位于气管与左、右主气管分叉下的淋巴结）。
C组：胸中段食管旁淋巴结（气管分叉至下肺静脉下缘间食管周围淋巴结）。
C组：胸下段食管旁淋巴结（下肺静脉下缘至食管胃结合部间食管旁淋巴结）。
C组：下肺韧带淋巴结（紧贴右下肺静脉下缘，下肺韧带内的淋巴结）。
C组：膈肌旁淋巴结（右侧心膈角淋巴结）。
图2食管癌胸部淋巴结分组中国标准示意图
注：“C”表示中国标准，“２”表示胸部淋巴结；C组：右侧喉返神经旁淋巴结；C组：左侧喉返神经旁淋巴结；C组：胸上段食管旁淋巴结；C组：气管旁淋巴结；C组：隆突下淋巴结；C组：胸中段食管旁淋巴结；C组：胸下段食管旁淋巴结；C组：下肺韧带淋巴结；C组：膈肌旁淋巴结
腹部淋巴结：贲门旁，胃左动脉旁及胃小弯旁，腹腔动脉干旁，脾动脉干旁，肝总动脉干旁。
依据文献报道，颈胸腹三野淋巴结清扫预后要好于二野淋巴结清扫，但三野清扫后术式并发症增加，尤其是喉返神经麻痹和吻合口瘘及吸入性肺炎等，因此，食管癌完全性切除手术应常规进行完全胸腹二野淋巴结清扫，并标明淋巴结清扫位置并送送病理学检查，为达到根治和进行准确的分期，推荐胸腹二野最少清扫15个淋巴结以上。胸、腹二野淋巴结清扫区域应包括以下食管淋巴结引流区，胸部：双侧喉返神经旁（双侧气管食管沟），胸上段食管旁，胸中段食管旁，胸下段食管旁，隆凸下及左主支气管旁；下肺韧带，膈肌裂孔旁。腹部：贲门旁，胃小弯旁，胃左动脉旁，腹腔动脉干旁，肝总动脉旁及脾动脉干旁。
为避免增加术后并发症和延缓患者康复，目前颈部淋巴结清扫推荐为选择性，胸中下段食管癌患者应依据术前颈部CT和超声等检查结果或术中双侧喉返神经旁淋巴结冰冻检查结果决定是否需要行颈部淋巴结清扫。若术前怀疑有颈部淋巴结转移或术中冰冻阳性推荐行颈部淋巴结清扫。上段食管癌推荐行颈部淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫包括颈内侧的左右下颈内侧喉返神经旁和颈深淋巴结及左右颈外侧锁骨上淋巴结。具体清扫范围见图3。
图3不同术式淋巴结清扫范围
（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官，通常制作成管状胃来替代食管和重建消化道。其次可依据患者情况以选择结肠和空肠。
（8）替代器官途径：通常选择食管床，也可选择胸骨后或皮下隧道。为术后放疗提供空间。
文献报道食管癌手术数量（volume）是影响食管癌术后的并发症和病死率的重要因素，推荐接受胸外科专科医师培训和在大的食管癌诊治中心培训的医师进行食管癌切除手术。
2.手术适应证
（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治疗以内镜下黏膜切除和黏膜剥离术为主，详见早期食管癌治疗。T1b～3N0～1M0期患者适合首选手术治疗。T3～4aN1～2M0期别患者可选择先行术前辅助放化疗或化疗或放疗，术前辅助治疗结束后再评估是否可以手术治疗。任何T4b或N3或M1期患者一般推荐行根治性放化疗而非手术治疗（图4）。
（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，术前评估可切除，一般情况能耐受手术者。
3.手术禁忌证
①一般状况和营养状况很差，呈恶液质样；②病变严重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；③心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能，心力衰竭、半年以内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。
4.围手术期的药物管理
需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一:6个月内体重丢失10%～15%，或BMI18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10～14天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中营养治疗系指肠内营养。
5.手术治疗后随访
对于术后食管癌患者，第1～2年内推荐每3个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次，此后每年随访1次；随访内容包括病史询问和体检，根据临床情况决定行血常规、血液生化（肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等）、内镜和上消化道造影及CT等影像学检查。如怀疑有复发转移依据病情推荐行PET-CT、MRI及骨扫描等检查，并及时转放疗及化疗。
（三）放射治疗
放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会；而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感。此时，就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者生存。可手术食管癌，经术前放疗后，5年生存率可由33%提高至47%。不可手术食管癌，也在应用先进的调强放疗技术和同步放化疗后，5年生存率从单纯放疗时代的5%提高到现在的15%～20%。因此，目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。
1.食管癌放疗适应证
当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。
（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：能耐受手术的T3～4N+M0
备注：不可手术食管癌术前放疗后如转化为可手术，建议手术切除。如仍不可手术，则继续行根治性放疗。
（2）术后辅助放疗/同步放化疗
①R1（包括环周切缘+）或R2切除。
②R0切除，鳞癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴结被膜受侵；腺癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脉管瘤栓，神经侵犯，50岁）的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治疗顺序。一般建议R1或R2切除后，先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗。R0切除术后，鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗；腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗。
（3）根治性放疗/同步放化疗
①T4bN0～3。
②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌5cm。
③经术前放疗后评估仍然不可手术切除。
④存在手术禁忌证。
⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等。
⑥患者拒绝手术。
（4）姑息性放疗
①术后局部区域复发（术前未行放疗）。
②较为广泛的多站淋巴结转移。
③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状。
④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗。
⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况。
⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。
（四）药物治疗
早期食管癌的临床症状不明显，难于发现；大多数食管癌患者在确诊时已为局部晚期或存在远处转移。因此，以控制播散为目的的化疗在食管癌的治疗中占有重要的地位。近年来，随着分子靶向治疗、免疫治疗新药的不断发现，药物治疗在食管癌综合治疗中的作用前景广阔。
目前，药物治疗在食管癌中主要应用领域包括针对局部晚期患者的新辅助化疗和辅助化疗，以及针对晚期患者的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。
临床研究有可能在现有标准治疗基础上或失败后，给部分患者带来获益。鉴于食管癌的药物治疗在很多情形下缺乏标准方案，因此鼓励患者在自愿前提下参加与适宜的临床研究。食管是重要的消化器官，原发病灶的存在直接影响患者的营养状况，同时可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等各种并发症，因此在整个抗肿瘤治疗过程中，需要特别白癜风图北京白癜风医院怎么走
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