目前管状胃替代食管的方式在食管癌手术中已被广泛采用,正逐渐替代传统的全胃代食管术式,管状胃的优势在临床中也被越来越广泛地证明。其并发症、近期效果及远期生存质量都优于其它食管重建术式。虽然管状胃代食管术式已成为食管外科专家的共识,但在临床应用上仍有许多细节和问题值得进一步研究探讨,并在今后的应用中不断改善。本文将对管状胃目前在临床上的应用现状及进展,从管状胃的制作、优势以及未来前景进行综述,并对存在的问题进行讨论。
管状胃是指通过游离、松解胃小弯周围血管、筋膜及脂肪等组织,通过裁剪小弯侧保留大弯侧,将胃制成管道形状(宽度约4~6cm)并与食管残端相吻合。管状胃成形代食管技术首先在欧洲应用于临床,后被引进国内并逐渐广泛采用,随着手术器械的发展,管状胃成形越来越简易且安全,大量的病例对照研究证明其近远期效果要远远好于全胃代食管,管状胃代食管技术已成为胸外科医生在食管癌手术和贲门癌手术中的首选。
1管状胃的制作
1.1管状胃制作进展管状胃常采取的做法有如下几种方式:常规管状胃(非翻转)、胃底旋转和倒置管状胃(翻转)三种类型,其中以常规管状胃较易掌握,应用广泛。常规管状胃的制作临床上仍以应用传统的直接切割缝合器制作为主,机械裁剪胃小弯制作管状胃比手工缝缩胃小弯制作管状胃更趋向于食管生理功能,延伸性好、血运佳,更利于食管胃吻合及吻合口愈合,特别是抗胃食管反流效果更好。近年来有很多专家报道了改良管状胃的制作,高新芳的改良管状胃制作保留了完整的胃黏膜层及其血管,有更充分的血运，更容易拉长,不容易出血,胃功能更好,降低了胃排空不良的发生,减少对呼吸的影响。术后证实其吻合口瘘等并发症发生率更低,生活质量更好。腹腔镜下管状胃制作也在临床上运用得越来越多,其具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点,腔镜下管状胃的制作可能成为未来的发展趋势。
1.2管状胃制作的注意点
(1)目前大部分学者认为管状胃切缘浆肌层包埋是预防术后切缘出血、残胃瘘的有效方法[4],因此切割器管状胃成形后一般会做浆膜化处理。(2)裁剪时要尽量避免拉扯胃底造成的胃损伤。血供好坏取决于微循环和胃网膜左右动脉间的交通支。虽然管状胃手术增加吻合口血供,但不能明确改善吻合口静脉血供及微循环,而后者对吻合口愈合更重要。(3)Muzakami认为静脉回流是决定胃组织血流的主要因素,比动脉起的作用更大,术中尽可能的保护胃静脉增加胃静脉的回流,对预防术后吻合口瘘也起着重要作用。(4)管状胃必须要有足够的宽度(直径)以有利于固体食物团的通过,一般认为管状胃的宽度至少要大于3cm,目前普遍认为应在4~6cm;如果做浆肌层缝合就至少要6cm。但也有学者提出了超细管状胃的概念,其宽度在3cm左右甚至更细,其临床效果仍有待观察。
2管状胃的优势
2.1解剖生理学优势
2.1.1胃的血管
年Liebermann-Meert等通过研究尸体胃部血管得出结论:胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉,同时胃右动脉的血供极少。以上胃部血管解剖为建立管状胃提供了理论支持,管状胃的血供仅保留一只胃网膜右动脉,血供便能完全满足管状胃的需要。Tabira等比较了全胃和管状胃代食管的吻合口血流率,全胃是14.7ml/min,管状胃是13.9ml/min,二者无明显差异。而张灿斌等用氦氖激光多普勒血流测定仪观察吻合口处胃组织供血发现,管状胃成形术吻合口处胃组织供血量为(16.8±2.3)ml·(min·g)-1,传统全胃法供血量(10.5±3.2)ml·(min·g)-1,两者之间存在明显差异。原因可能是管状胃保留了胃网膜右动脉和胃右动脉的分支,切除了胃小弯避免了该处组织的“盗血”情况,使剩下管状胃的部分供血更充裕。两者的研究证明管状胃的血运不但是充分的,而且管状胃能使保留的胃组织得到更的“水源”,减少不必要的分流。
2.1.2胃的长度
管状胃使胃体长度较全胃增加,可提至颈部满足颈部吻合的需要,全胃替代食管的长度是23.0~30.5cm,平均26.3cm;而管状胃的长度可以达到28~42cm,平均39cm。因此,管状胃的长度基本可以满足在胸部或颈部做吻合。Buunen通过制作20例保留胃大弯宽度约4cm的管状胃,在脾门处结扎胃网膜左血管,发现管状胃的长度较全胃可延长至少5cm。这提示我们,管状胃拥有更宽裕的吻合余地,有利于减少吻合口张力。
2.1.3胃体动力学
管状胃虽然破坏了胃的完整结构,使胃动力下降,但并不增加胃潴留风险。Terashima等通过测定食管切除术后管状胃内压力变化,并同步描记胃动电流图,发现管状胃保留了大部分术前胃的运动特征,在功能上能良好替代食管和全胃。而且与全胃相比,管状胃容积明显减小,使食物在胸胃中潴留时间缩短,加之旁边心脏的节律性搏动,相邻主动脉的顺行加压作用,起到按摩胸胃、增加食管蠕动而减少胃排空障碍发生的作用。另外,管状胃胃壁在食管床上弓后间隙内轴向受压折叠,可在胃腔内形成一高压区,主动脉内的快速血流可在相邻的管状胃内形成压力差,有一定促排空作用。
2.1.4胃酸与反流
管状胃切除了小弯的大部减少了分泌胃酸的壁细胞、主细胞数,最大限度减少了胃酸的分泌,术中迷走神经干的切断及胃黏膜下血供的减少也减少了胃酸的分泌[16],从而减轻了胸胃食管反流。段红兵等对食管癌术后病人行24hpH监测发现行管状胃成形术后pH监测值较全胃代食管组明显降低,反流次数明显减少,反流症状明显减轻,反流百分率与正常人比较差别不大。
2.1.5对心肺的影响管状胃从形态和功能上更接近食管,术后胃膨胀受限制,食物潴留时间缩短,胸胃的排空较快,同时减少了胃扩张,幽门梗阻的机会从而减少了胸腔胃体积,使胸胃对胸腔内脏器的压迫减轻,减轻对呼吸和循环系统的影响,肺可以充分膨胀,保证血氧交换。特别对于老年人而言,其收益更大。黄建豪等通过病例对比发现管状胃组较全胃组从术后第二周开始在肺功能的恢复上更有优势,术后对呼吸功能的影响更小。
2.2降低术后并发症发生率
已有多家医疗机构通过病例对比分析发现管状胃较全胃在降低并发症发生率方面更有优势。曹彬等的例食管癌病例对照中发现管状胃组的胃排空延迟、食物反流、吻合口狭窄和胸胃综合征明显少于传统全胃组,吻合口瘘和肺部感染无明显差异。付军科等的例贲门癌病例对照中发现管状胃组的胸胃综合征发生率更低,住院时间更短。Shu等研究了例管状胃和例全胃代食管术,结果显示两组吻合口瘘发生率分别为5.5%和9.3%
(P0.05),其差异有统计学意义
2.3生存及生活质量
由于管状胃切除胃小弯部分,可以快速、彻底清扫贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结,被认为可以在一定程度上提高食管癌根治水平从而提高远期存活率。另外,有研究发现管状胃与全胃代食管患者的生活质量评分和生活质量满意度差异在术后3周均无统计学意义,但管状胃代食管术后6个月、12个月的患者生活质量评分和生活质量满意度均高于全胃代食管，且多家医疗机构的随访得出了类似的结论。这可能是因为管状胃虽然体积较全胃小,但生理功能更好,管状胃代食管术后患者的营养状态和体重指数(BMI)较全胃代食管的患者均无减低,但全胃代食管患者术后反流性食管炎、胸胃综合征的发生率均要高于管状胃代食管,这势必影响患者术后的生活质量。
3存在的问题
(1)尽管管状胃能改善患者生存质量,但目前还没有随访证据能证实其能提高患者3~5年生存率,且更长期的生活质量仍存在不确定因素,有待进一步临床随访研究。(2)虽然有学者通过对照研究发现管状胃组的吻合口瘘发生率要比全胃组低,但吻合口瘘的发生受吻合方式、吻合使用的器械、胸胃的张力和血供、患者的基础疾病和营养状况等多重因素的影响,目前并没有直接证据能证明管状胃在降低吻合口瘘的发生率方面具有优势,还需大样本控制多因素进一步研究观察。(3)管状胃机械裁剪制作增加了耗材,带来经济负担。也有学者指出,管状胃更低的术后并发症发生率和更短的住院时间所减少的医疗费用能抵消甚至超过使用器械耗材所增加的费用,但目前没有管状胃组和全胃组有关医疗费用的临床数据统计对比。(4)目前关于管状胃的直径大小还没有统一意见,Ndoye通过胃的血管造影研究发现管状胃宽度在5cm以上时拥有更好的血供,而Tabira等发现管状胃的直径对于食管癌术后残胃的血供、吻合口瘘的发生、营养状况并没有影响。Pramesh等质疑了这一结论,认为Tabira的研究由于样本量过少存在统计学上的第二类错误,他们的经验认为窄的管状胃拥有更多的优势。因此,管状胃究竟多宽才是合适的一直存在争议,有待进一步临床论证。(5)有学者指出,制作管状胃时胃小弯组织的过多切割缝合、胃壁切缘过长可导致切缘胃出血、愈合不良、管状胃的血供受损,使胸胃瘘的发生率升高。
4未来前景
虽然管状胃代食管较其他食管重建术更有优势,但其并发症和其他不足之处仍是临床有待攻克的难题,所以追寻“人工食管”一直是食管外科学者的梦想和目标。张兰军等应用环氧交联处理过的主动脉材料作为人工食管在犬动物模型的实验中取得了成功。Liang等以镍钛诺为原料的人工食管植入了猪体内,长期观察发现,猪能顺利存活,该人工食管逐渐转化成一个内面覆以复层鳞状上皮瘢痕的管腔,但此种人工食管缺乏蠕动和收缩功能。目前而言,由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决,尚无可用于临床的人工食管,各项研究还处于实验室阶段。所以在未来一段时间内,管状胃代食管技术仍将是食管癌手术和贲门癌手术的首选。但随着生物材料的发展和3D打印技术的进步，可以预测到管状胃代食管技术在未来可能会被人工食管所淘汰。
来源：中国胸心血管外科临床杂志年2月第23卷第2期，何晓峰综述,史敏科,曹彬审阅，南京医科大学鼓楼临床医学院心胸外科
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