纵隔镜下能否究整切除肿瘤及区域淋巴结清扫目前存在争议
表14例患者肺功能主要指标
编辑:雨声
2010年10月至201 1年5月我们应用纵隔镜为4例肺功能重度受损的食管胸下段癌患者行食管癌切除术,取得了良好效果,现报道如下
结果全组无手术死亡,无中转歼胸,术后无肺部感染、无吻合口瘘均治愈出院术中出血量150ml-300ml,平均220ml;手术170-240 min,平均203 min;切除食管周围纵隔淋巴结4～7枚/例,平均5枚/例,胃周淋巴结清扫6～9枚/例,平均7.5枚/例;术后呼吸机维持330-660 min,平均502 min;住院17-20天,平均18火tnm分期:ⅱa期1例(t2n0m0),ⅱb期1例(t2n1m0),ⅲa期2例(t3n1m0);3例为低分化鳞癌,1例为梭状鳞癌
有报道认为,开胸手术术前小气道功能异常愈明显,术后呼吸道食管癌放疗并发症感染率愈高,肺功能重度异常组术后发生呼吸道感染可达83. 8%而本组采用纵隔镜下对肺功能重度受损患者行食管癌切除,术后未发生肺部感染,我们认为,此术式不开胸、不需要单肺通气、术中无肺塌陷、避免了开胸手术对肺牵拉搓揉而导致的肺损伤,有效地降低了肺功能重度受损食管癌患者术后肺部感染的发生,使肺功能重度受损患者能够平稳安全度过围手术期,可为这类患者争取手术切除食管癌肿的机会我们体会,在纵隔镜“镜下直视”的放大作用下,对食管肿瘤及肿瘤旁肿大的淋巴结,进行分离切除可达到与开放食管癌根治术相似的治疗效果,尽管纵隔镜下不能完全清楚地显示所有下纵隔淋巴结,但可以部分显示隆凸卜及下纵隔淋巴结,并可方食管癌化疗方案便地予以切除过去有学者认为纵隔镜下食管癌切除仅限于t1-2n0m0患者,但我们认为,对于无明显外侵(t≤3)的食管胸下段癌伴帅功能重度受损的患者,由于下纵隔的食管与周围组织间隙较上段食管宽,为避免开胸,也可考虑应用该方法切除食管癌肿和下纵隔淋巴结
本组采用该术式只完成了4例食管胸下段癌伴肺功能重度受损者癌肿及淋巴结切除手术,但该术式在对食管胸下段癌伴肺功能重度受损患者的癌肿及淋巴结切除手术方面还有许多值得进一步探索的空间
讨论近年来,纵隔镜逐渐由诊断性手术向治疗性手术推进,并逐步应用于食管癌手术中我们选择食管胸下段癌伴肿功能重度受损且无明显外侵的患者,利用纵隔镜采用非开胸方式游离食管及肿瘤、切除食管周围淋巴结食管癌分期再通过左颈根部小切口完成食管癌切除及消化道重建术由于纵隔镜下切除食管癌不涉及胸膜腔,保持了胸膜腔的完整性,几乎不会有胸部手所产生的创伤和对呼吸功能的影响,对肺功能重度受损不能耐受开胸手术的食管痛患者和有胸膜腔广泛粘连的食管癌患者,尤为适宜
资料和方法4例术前均行上消化道钡餐、纤维内镜及病理活愉检查,确诊为食管鳞癌,均为男性;年龄53-64岁,平均61.5岁 呼吸道准备至少1周,术前俭查除肺功能重度受损外无手术禁忌术前肺功能主要指标(见表1)
手术均采用单腔气管插管全身麻醉,仰卧位常规开腹游离胃并制成管状胃,清扫胃周淋巴结;采用“鸭嘴式”纵隔镜扩大手术视野,经食管裂孔向上游离食管,再用吸引器将食管与纵隔食管癌中晚期症状的软组织间隙充分分离;用超声刀沿食管及食管癌肿外缘将食管周围组织及血管分离、离断,游离时应紧贴食管外壁尽量远离胸主动脉和支气管向上游离的过程中同时用超声刀切除食管胸下段、癌肿周围及隆凸下淋巴结;超声刀尽量要求为第一次使用,以确保止血效果游离食管及肿瘤直至气管隆凸平面;再经左颈胸锁乳头肌前缘斜切口置入纵隔镜沿颈食管间隙向下分离,并在气管隆凸平面会合;在胸廓人口上缘横断食管,取出食管及肿瘤;其中2例患者直接经食管肿瘤上缘放人橄榄形探条,将探条向上伸入颈段食管切断处并固定,向腹腔方向将上段及部分中段食管拔脱;最后将管状胃上提与颈段食管吻合
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