来源：中国医学论坛报
《美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌治疗指南》以流程图式的形式归纳总结了食管癌的外科治疗原则和方案选择，并未详细解析为何这样选择、依据是什么、其优缺点是什么及未来应如何改善。故为规范我国食管癌外科治疗存在的一系列问题，食管癌专业委员会组织全国知名专家，经反复讨论和修改，最终出版了目前我国唯一的《食管癌规范化诊治指南》。其中，《可切除食管癌的手术治疗原则》是该指南的重点内容。该部分指南对目前外科治疗存在的不足和各种不同入路、不同淋巴结清扫方式、不同替代器官和移植路径选择的优缺点进行了详细比较和讨论，规范了目前食管癌外科治疗的适应证和禁忌证及不同期别食管癌外科治疗的选择流程，为未来如何改善食管癌外科治疗效果指明方向。本文将就此部分内容进行详解。
我国食管癌外科治疗现状
食管癌外科治疗在我国已有70余年历史，目前我国的食管癌外科治疗技术和效果均处于国际领先水平，但各地差距较大。因外科治疗的大部分患者为中晚期，故我国食管癌外科治疗的总疗效在近30年基本处于平台期，徘徊在30%左右。但早期食管癌外科治疗后，患者5年生存率可达70%~90%。因此，食管癌外科治疗的根本出路在于早诊早治。
随着麻醉及手术技巧和器械与围手术期监护技术的进步，手术并发症发生率和死亡率正逐步降低。目前我国食管癌外科治疗的趋势是手术扩大化、微创化、机械化、普及化、个体化和综合化。
手术扩大化体现在适应证扩大化和手术程度扩大化。其表现为高龄、高难、复杂的食管癌手术增多，且越来越多伴其他疾病的患者接受了外科手术治疗。食管吻合器、闭合器、超声刀和胸腔镜等器械的使用一方面使食管癌手医院，另一方面令手术创伤减轻。医院已可应用胸腔镜和腹腔镜开展全腔镜下食管癌手术。由于术前分期技术的进一步发展和临床综合治疗措施的改进，目前，食管癌的治疗已不再是一种模式（单纯手术或单纯放疗等）、一种切口（左后外一切口为主体）或一种清扫淋巴结的方式（经左胸不完全二野淋巴结清扫）。
外科治疗的适应证、禁忌证及相对禁忌证
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外科治疗的适应证和禁忌证见表1和表2。此外，外科手术的相对手术禁忌证包括：食管癌伴穿孔至肺内形成肺脓肿、胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段食管癌出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。因此类患者病情较重，且手术范围大致创伤大，故预后不好。
外科治疗方式、手术入路和淋巴结清扫方式的选择
手术方式与入路和淋巴结清扫方式的选择应依据患者的一般状况、心肺功能、病变部位、病期分期（术前TNM临床分期）、既往伴随疾病或手术史、外科医师的习惯等进行（见图）。
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不同期别应选择不同的外科治疗方式。如早期只侵及食管黏膜层而未累及黏膜下层，应给予内镜下黏膜切除；早中期者可常规开胸手术，也可行胸腔镜和腹腔镜手术以减少创伤；中晚期者应选择右后外两切口途径，以完全清扫胸腹部食管引流区域淋巴结；外侵明显或有较多淋巴结转移者术前应给予放化疗，术后再依据手术切除情况给予放疗或化疗联合放疗。
因左后外侧开胸途径不便于清扫右上纵隔淋巴结（左右两侧气管食管沟和喉返神经旁），故此手术术后下颈上纵隔淋巴结复发率较高（约30%）。因此，左后外侧开胸入路不适合伴右胸顶和气管食管沟淋巴结转移的胸中下段食管癌。
近年来，国内少部分单位应用右后外侧开胸和腹正中开腹二切口途径较完整地清扫了胸腹2野淋巴结，患者的总体5年生存率为49.2%~54.8%，较左后外一切口手术提高了10%~20%。因此，目前对于胸段食管癌的入路选择已逐步倾向于右胸二切口或三切口途径，并行完全二野或三野淋巴结清扫以提高患者术后的长期生存。
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