四早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下治疗
?1．早期食管鳞癌及癌前病变内镜下治疗的适应证、禁忌证：
对早期食管鳞癌及癌前病变进行?内镜下治疗具有简便、创伤性小、并发症少、住院时间短、疗效与外科手术相当等优点。对于肿瘤的治疗，旨在根除治疗，达到临床治愈的效果，故对早期食管鳞癌在选择内镜治疗时要严格把握其适应证及禁忌证，适应证的原则是没有淋巴结转移的可能，在选择治疗方案之前对患者的病情进行综合、详尽的评估至关重要，包括病变的性质、大小、个数等。
(1)早期食管鳞癌及癌前病变内镜下治疗的适应证：
推荐内镜下治疗前评估为食管HGIN、M1期癌、M2期癌为内镜下治疗的绝对适应证；M3期癌、累及食管3/4环周以上的上述病变为内镜下治疗的相对适应证。研究显示，在食管M1期癌、M2期癌中淋巴结转移率均在5%以下,M1或M2期癌行内镜下治疗后淋巴结及再发远处转移的报道极少，内镜下治疗比外科食管癌根治术的并发症少，所以推荐M1或M2期癌为内镜下治疗的绝对适应证。有报道显示食管M3期癌淋巴转移率约10%，SM1期癌约为20%，但是由于内镜下切除与外科食管癌根治术相比，并发症少、患者术后的生活质量高，所以推荐对于术前评估没有明显淋巴结转移的M3期癌为内镜下治疗的相对适应证，此类患者可行诊断性内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)治疗，术后应对切除标本仔细评估，评估认为淋巴转移风险较大者应追加食管癌根治术，术后予以放化疗。治疗后食管黏膜缺损在3/4环周以上者，多会发生食管狭窄，这些病例为内镜下治疗的相对适应证，为预防术后食管狭窄应尽可能保留正常黏膜，要慎行食管黏膜环周切除治疗。以上事宜在行内镜下治疗前均应详尽告知患者和/或其家属。对于食管SM2、SM3期癌，因其发生转移的概率较高，可达30%～56%，故不推荐行内镜下治疗。对于癌前病变，没有淋巴结及脉管转移的风险，并且癌变风险大，所以是内镜下治疗的绝对适应证。具体治疗方案的选择见图8。
图8早期食管鳞癌及癌前病变治疗流程图
(2)早期食管鳞癌及癌前病变内镜下治疗的禁忌证：
①患者不同意；②患者不能配合；③有严重出血倾向者；④严重心肺功能异常不能耐受内镜治疗者；⑤生命体征不平稳者；⑥有食管静脉曲张或静脉瘤，无有效的出血预防对策者；⑦病变位于食管憩室内或波及憩室者；⑧术前评估有淋巴结转移的M3及SM1期癌；⑨低分化食管鳞癌及未分化食管鳞癌。
?2．早期食管鳞癌及癌前病变行内镜下治疗的术前准备：
(1)知情同意：将治疗中可能出现的不良事件(诸如：麻醉意外、黏膜损伤或感染、出血、穿孔、病灶切除不完全或基底部有恶变需进一步行根治性手术、术后狭窄以及术中的心、肺、脑血管意外等)告知患者并签订术前知情同意书。(2)完善术前各项相关检查，稳定高龄患者以及合并其他内科疾病患者的病情。(3)做好上消化道准备，如术前禁食8h，术前30min口服去泡剂、去黏液剂，术前5min含服局部浸润麻醉润滑剂。(4)准备手术需要的各种器械以及药物，特别注意抢救设备及药品的准备。(5)充分评估病情，选择最适治疗方案。
?3．早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下治疗方法：
所有病变在治疗前均应明确其范围，可以通过色素内镜或电子染色内镜加放大内镜来实现，确定好范围后，在距离病变外缘5mm处做标记，在进行内镜下治疗时应将标记部位均包括在内，以确保不遗漏病变。
(1)ESD：
推荐对于食管HGIN、M1期癌、M2期癌以及术前评估无可疑淋巴结转移的M3期癌首选ESD治疗。对于早期食管鳞癌及癌前病变采用ESD治疗可获得完整切除，有利于术后的病理评估，更好地确定疗效以及是否需要进一步治疗。食管病变ESD治疗基本流程包括：标记→黏膜下注射→黏膜切开→黏膜下剥离→创面处理(图9)。提醒术者操作时需考虑到食管管壁结构的特殊性，调整诸如黏膜下注射的深度、标记时电凝的功率等技术参数以减少出血、穿孔等并发症的发生。
图9内镜黏膜下剥离术示意图 9A 充分暴露病变，确定病变范围并在病变外围进行标记 9B 进行黏膜下注射，观察抬举征 9C 在病变周围切开病变黏膜至黏膜下层9D 在病变周围标记点的外缘环周切开黏膜 9E、9F 黏膜下层剥离 9G 在剥离的过程中不断处理裸露的血管 9H 将病变黏膜完全剥离下来，并处理创面，预防迟发性出血
隧道式黏膜剥离术是在经典ESD基础上的改进，其提出主要是针对环周型病变。在环形切开上下缘后，从上缘向下进行隧道式剥离，即先从黏膜下剥离使内镜直接从远端环切口穿出，再沿隧道两侧剥离黏膜，直至完全剥离病变。该方法克服了食管环周病变经典ESD切除后无法对切缘进行精确评估的缺点。但术后容易出现食管狭窄，术前应与患者和/或家属讲明此情况。
(2)内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)：
推荐对于可一次性完全切除的食管HGIN、M1期癌、M2期癌以及术前评估无可疑淋巴结转移的M3期癌可使用EMR治疗。对于可一次性完全切除的食管鳞癌癌前病变以及M1、M2期癌，EMR治疗是安全有效的。目前采用的EMR技术已日趋多样化，如：标准EMR(黏膜下注射法黏膜切除术)、透明帽辅助法黏膜切除术(EMRwithacap,EMRC)、结扎式EMR术(EMRwithligation,EMR-L)、分片黏膜切除术(endoscopicpiecemealmucosalresection，EPMR)、多环套扎黏膜切除术(multi-bandmucosectomy，MBM)等。各种EMR操作步骤虽略有不同，但基本原则与操作技巧基本一致。EMR过程中黏膜下注射是关键的步骤，充分的黏膜下注射使病变完全抬举，可避免穿孔的发生。具体EMR术式应根据病灶具体情况进行选择，以获得最佳疗效。有些直径略大的病变也可以通过EPMR、MBM等方式治疗，但不作为首选，因为EPMR、MBM为分片切除病灶，切下的小片组织由于受电凝等作用常影响进一步的病理评估。若术后残留部分较大，应再次追加内镜下局部治疗，对于小的残余病灶可用热活检钳或氩离子束凝固术(argonplasmacoagulation，APC)处理。切除的标本要回收，进行病理组织学检查。
?4．早期食管鳞癌及癌前病变内镜下治疗的常见并发症及处理方法：
并发症主要包括出血、穿孔以及食管狭窄。对早期食管鳞癌及癌前病变内镜下治疗并发症处理的原则：首选内镜下处理，内镜下难以解决者选择外科手术治疗。常用的技术包括内镜下电凝止血、钛夹止血、钛夹封闭穿孔、内镜下病变再次切除以及内镜下食管狭窄扩张治疗等。
出血是早期消化道癌及癌前病变内镜下治疗最常见的并发症，包括术中出血以及术后出血。有报道显示早期食管癌内镜下切除术中的出血量比较小，多在内镜操作过程中采用ESD治疗的剥离刀或止血钳就能得到很好的止血效果。术中及时止血及仔细处理暴露血管是预防出血的关键。早期食管癌内镜下切除治疗过程中出现穿孔的风险要高于胃部病变，有报道显示食管ESD的穿孔率为0～6%。预防穿孔的关键是内镜医生的丰富经验及仔细操作，如在术中及时发现穿孔可用钛夹予以夹闭。食管狭窄主要发生于病变环周比例较大者，报道显示病变超过1/2食管周径者术后食管狭窄发生率为6.9%～18%。另有研究显示病变黏膜环周的比例和病变深度可作为术后食管狭窄的预测因子，切除病变黏膜超过1/2环周时，27.6%患者出现术后食管狭窄；超过3/4环周时，94.1%患者出现术后食管狭窄；病变深度超过M2期显著增加术后食管狭窄的发生率。对于术后的食管狭窄，多数予内镜下气囊扩张治疗后可缓解，但亦有较顽固者，需反复内镜下扩张治疗或扩张后短期内放置可取出的全覆膜自膨式食管金属支架。另外，糖皮质激素可以抑制炎症反应，防止胶原蛋白交联，故可用于食管狭窄的预防和治疗，主要用法有口服和局部应用。Mori等报道了将含糖皮质激素类药物的凝胶在内镜下喷洒于食管ESD术后的创面，并应用球囊局部压迫使凝胶渗入创面，该方法可以预防食管ESD术后食管狭窄的形成，并且避免了口服导致的全身性不良反应以及局部注射导致的穿孔、出血风险。
?5．早期食管鳞癌及癌前病变内镜治疗术后患者的处置：
(1)当日禁食，可进水，次日可进流食，逐渐增加饭量；(2)给予黏膜保护剂，予以质子泵抑制剂抑酸治疗；(3)一般不用抗菌药物，当切除面积较大、病人年龄较大及免疫功能低下者可预防性使用抗菌药物。
?6．出现以下情况建议追加内镜或外科手术：
(1)切除标本侧切缘阳性者建议再次内镜下治疗或外科手术治疗。(2)有以下任意1条者均建议追加外科食管癌根治手术：①切除标本基底切缘阳性；②浸润至黏膜下层μm以上(SM2及更深)；③脉管侵袭阳性；④低分化及未分化鳞状细胞癌。早期食管鳞癌及癌前病变内镜治疗后再治疗方案流程见图10。
图10早期食管鳞癌内镜下切除治疗后再治疗方案流程图
?7．早期食管鳞癌及癌前病变内镜治疗疗效评价
(1)整块切除(enblocresection):
病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。
(2)完全切除/R0切除(重庆白癜风治疗白癜风的预防
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