现病史患者男性，55岁，因“食管癌放疗后，间断发热1月余”于年9月19日于我科就诊。年7月，患者在外院确诊食管癌并行手术治疗，术后病理提示食管鳞癌。外院出院后到我院治疗，行放疗28次，同步2周期化疗。
患者从第2次放疗开始出现发热，初期为低热，渐出现中高热，无寒战；咳嗽，起初干咳无痰，逐渐出现咳黄痰。间断应用多种广谱抗生素40余天，效果不显著，无心慌气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀；鼻饲管营养顺利，每日安素g。近2日就诊我科，胸部X线检查提示两肺散在斑片影，以“食管鳞癌同步放化疗后、肺部感染、发热原因待查”收入我科住院。
既往史及个人史
既往有间质性肺炎病史，未确诊及治疗。吸烟指数支年。
体格检查
双肺呼吸音粗，右肺下野呼吸音稍低，双肺可及少量湿音；心率91次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。
实验室检查
血常规（9月19日）：白细胞（WBC）8.55×/L，中性粒细胞（NEUT）7.35×/L。痰涂片及培养均未见细菌及真菌。红细胞沉降率（Esr60）mm（↑）。医院反复3次查结核杆菌，未见异常。
影像学检查
CT检查（9月20日）提示：双肺野、叶间胸膜下可见多发磨玻璃密度斑片影及类结节影，较前明显增多，不除外合并感染可能。双肺另见多发条索影，双肺多发胸膜下肺大泡。双侧胸膜钙化斑（图1）。
初步诊断
食管鳞癌同步放化疗后、肺部感染
主要治疗过程及分析
年9月20日患者入院后根据症状及影像学检查结果考虑肺部感染。因患者之前用过多种抗生素，不排除二重感染，细菌合并真菌可能性大，予以美罗培南＋氟康唑抗感染治疗。
9月25日美罗培南＋氟康唑抗感染治疗1周，仍间断发热，最高体温（Tmax）38.6°C；反复多次痰培养及涂片，未见真菌及细菌生长；血培养，未见细菌生长，但患者自诉经抗感染治疗后，痰呈白色拉丝样。
9月29日至10月3日碘海醇上消化道造影未见食管瘘。继续鼻饲营养，包括安素、水解蛋白、谷氨酰胺散等。盐酸氨溴索化痰，康莱特中药抗肿瘤等辅助治疗，每日予以提供约1kcal，考虑美罗培南已使用2周，改为左氧氟沙星抗细菌治疗。痰培养（9月29日）结果为光滑念珠菌（图2）。
9月30日至10月8日根据痰培养光滑念珠菌，氟康唑更改为伏立康唑，考虑卡泊芬净为自费用药，价格昂贵，并未直接更换。伏立康唑静脉给药9天后，仍反复发热，Tmax38.1°C。查（10月8日）C反应蛋白（CRP）3.91mg/dl（↑），抗链球菌溶血素O（ASO）45IU/ml，类风湿因子（RF）＜20IU/ml（正常）；
10月9日至10月24日考虑患者曾用氟康唑，再次使用唑类药物伏立康唑效果欠佳，更改为卡泊芬净抗光滑念珠菌治疗，治疗1周后，10月14日开始体温基本恢复正常。CT检查（10月22日）提示：双肺野、叶间胸膜下可见多发磨玻璃密度斑片影及类结节影，较前明显减少；双肺另见多发条索影，双肺多发胸膜下肺大泡，同前相仿；双侧胸膜钙化斑，同前相仿（图3）。期间患者咳嗽，白色分泌物黏液增多，考虑长期鼻饲所致。
10月15日，拔出鼻饲，改为口服流食，半流食。鼻饲管培养提示：嗜麦芽窄食单胞菌药敏实验为左氧氟沙星敏感。
10月13日至10月16日，再次使用甲磺酸左氧氟沙星抗感染治疗，患者未再出现发热，体温维持在37°C以下，持续2周。
10月28日血常规：WBC3.27×/L，NEUT1.29×/L。患者2周体温正常，咳嗽伴少量白痰，无明显拉丝。可正常经口进食，无特殊不适，再次痰培养未见明显异常。予以出院。
病例特点
该病例患者食管癌放疗后，间断发热1月余，患者有基础疾病肺间质纤维化、长期吸烟病史，放疗后免疫力低下，初期感染考虑为细菌感染，但长期使用广谱抗生素，是继发肺部真菌感染的重要原因。
病例治疗体会及总结
本病例能早期予以鼻饲，保证营养供给，使肝肾功能及电解质离子维持在正常水平；并排除结核，类风湿等疾病引起的发热；在临床诊断为真菌感染时，抢先治疗，并多次反复查痰，血液等真菌、细菌生长情况，根据培养及时调整抗生素类别。但是在培养出光滑念珠菌时，考虑患者经济因素，患者拒绝直接更换卡泊芬净，而是使用伏立康唑，在有氟康唑用药史的情况下，不建议再次使用唑类。
肿瘤患者真菌感染的危险因素有：①年龄＞65岁、营养不良、合并基础疾病如糖尿病及慢性阻塞性肺炎等；②长期使用广谱抗生素；③长期或大量使用激素治疗；④使用免疫功能抑制剂；⑤中性粒细胞缺乏；⑥进行过侵袭性操作或手术；⑦放化疗后。
白癜风在早期能治疗吗怎么样治好白癜风